Psiquiatria 📖 Wikipedia

 Nota: Não confundir com Psicologia.

Psiquiatria

Símbolo da Psiquiatria na tradiçao não-estadounidense.[1][2]
Sistema	Sistema Nervoso Central (SNC)
Foco	Saúde Mental, focada no sofrimento mental pelas vertentes fenomenológica, existencial e transpessoal.
Subdivisões	Psiquiatria Geral, Psiquiatria da infância e adolescência (Pedopsiquiatria), Psicogeriatria (Gerontopsiquiatria), Psiquiatria Forense, Psiquiatria de Ligação (ou Interconsulta Psiquiatria), Psiquiatria de Dependência (Psiquiatria das Adições), Psicofarmacologia, Neuropsiquiatria, Psiquiatria Social e Comunitária, Psiquiatria Transcultural, Psiquiatria de Emergência, Psiquiatria biológica, Psiquiatria Psicodinâmica, Psiquiatria Preventiva, Psicotraumatologia, Psiquiatria Hospitalar, Psiquiatria Militar, Psicossomática, Psicoterapia Psiquiátrica, Psiquiatria desportiva, Imuno-Psiquiatria, Medicina do sono, Medicina paliativa e de cuidados paliativos, Psiquiatria Darwiniana, Neurociência e Sexologia Clínica
Doenças significativas	Transtorno depressivo maior, Transtorno de ansiedade generalizada, Fobia específica, fobia social, Transtorno do pânico, Transtorno obsessivo-compulsivo, Transtorno de estresse pós-traumático, Transtorno por uso de álcool, Transtorno por uso de tabaco, Insônia. [3][4]
Testes significativos	PHQ-9, PHQ-2, GAD-7, HAMA, HAM-D, MADRS, YMRS, MDQ, C-SSRS, CGI, BPRS, PANSS, SANS, SAPS, Y-BOCS, CAPS-5, PCL-5, AUDIT, CAGE, ASSIST, DAST, AIMS, SAS, BARS, ISI, PSQI, Epworth Sleepiness Scale, MMSE, MoCA, Teste do desenho do relógio, ASRS, SNAP-IV, WHODAS 2.0, MINI, SCID-5, Bush–Francis Catatonia Rating Scale, EPDS, SCOFF e EDE-Q.[5][6][7][8][9][10][11][12]
Especialidade	Psiquiatra

A psiquiatria é a especialidade da medicina dedicada à prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação dos transtornos mentais e do comportamento, por meio de anamnese e exame do estado mental, com apoio, quando indicado, de testes e exames complementares; a classificação diagnóstica emprega sistemas como o DSM‑5‑TR e o CID-11, e o cuidado combina psicofarmacologia, psicoterapia e terapias somáticas (por exemplo, eletroconvulsoterapia e estimulação magnética transcraniana), ofertadas em ambulatório, hospital-dia ou internação, conforme a gravidade.

O termo “psiquiatria” foi cunhado em 1808 por Johann Christian Reil, e reformas históricas como o “tratamento moral” de Pinel/Tuke inauguraram a humanização do cuidado em transição ao modelo científico contemporâneo.

Do século XX em diante, a “revolução psicofarmacológica” (p. ex., introdução da clorpromazina e consolidação da clozapina em refratariedade) transformou o manejo de psicoses, enquanto a eletroconvulsoterapia foi aperfeiçoada e técnicas de neuromodulação, como a estimulação magnética transcraniana, ganharam papel em casos resistentes. Nas últimas décadas, processos de desinstitucionalização e a psiquiatria comunitária reorganizaram redes de cuidado, com ênfase em abordagens centradas na pessoa e em direitos humanos; agendas científicas atuais integram neurociência e propostas transdiagnósticas (RDoC) para aprimorar validade e utilidade clínica.Entre os transtornos frequentemente atendidos em serviços de psiquiatria destacam‑se, de forma sintética: Transtorno depressivo maior, Transtorno de ansiedade generalizada, Fobia específica, fobia social, Transtorno do pânico, Transtorno obsessivo-compulsivo, Transtorno de estresse pós-traumático, Transtorno por uso de álcool, Transtorno por uso de tabaco e Insônia.

O termo psiquiatria (alemão: Psychiatrie) foi cunhado em 1808 pelo médico alemão Johann Christian Reil, ao defender a constituição de uma disciplina médica autônoma dedicada às “doenças da mente”. Etimologicamente, deriva do grego antigo psychē (ψυχή, “alma”/“mente”) + iatreía (ἰατρεία, “tratamento”/“cura”), significando literalmente “tratamento médico da alma”. O médico que se especializa nessa área é o psiquiatra.^{[13][14][15][16]}

Na tradição lusófona, a iconografia médica — e, por extensão, a da psiquiatria — evita o caduceu de Hermes (Mercúrio) — um bastão alado entrelaçado por duas serpentes "☤", associado ao comércio e à diplomacia — e adota o Bastão de Asclépio (um bastão com uma única serpente), historicamente correto e também usado pela Organização Mundial da Saúde; a popularização do caduceu em contextos médicos deu-se sobretudo nos Estados Unidos por um equívoco institucional do início do século XX, notadamente no Exército, e não reflete o padrão seguido por conselhos e publicações médicas no Brasil, que reiteram a primazia do símbolo de Asclépio sobre o caduceu.^[19]

A palavra Psiquiatria deriva do Grego e quer dizer "arte de curar a alma". É a especialidade médica dedicada ao estudo, diagnóstico, tratamento e prevenção dos transtornos mentais. Sua trajetória histórica reflete profundas mudanças nas concepções sobre a mente, a doença e o sofrimento humano, oscilando entre explicações mágicas, religiosas, filosóficas e científicas. O desenvolvimento da psiquiatria acompanha a evolução das sociedades, das instituições e das ciências médicas, sendo marcada por avanços, controvérsias e desafios éticos.

Os registros mais antigos conhecidos sobre transtornos mentais provêm da Índia antiga e incluem o compêndio ayurvédico Charaka Samhita, parte da tradição Ayurveda que descreve categorias de “manasika roga” (transtornos mentais), relações com os doṣas e estratégias de cuidado que articulam corpo e mente; em paralelo, textos clássicos como os Vedas, as Upanixades e a Bhagavad Gita apresentam uma visão holística do sofrimento psíquico e mencionam práticas de autorregulação como mantra e meditação.^[20][21] Os primeiros hospitais dedicados ao tratamento de pessoas com doença mental teriam sido estabelecidos na Índia durante o século III a.C., no contexto de reformas associadas ao imperador Ashoka, indicando a existência precoce de provisão institucional para o cuidado em saúde mental.^[22]

Nas civilizações mesopotâmicas e egípcias, as doenças mentais eram interpretadas como manifestações de forças sobrenaturais, atribuídas à ação de demônios, espíritos ou deuses irados. O tratamento era predominantemente mágico-religioso, envolvendo exorcismos, rituais, encantamentos e uso de amuletos. No Egito, práticas como banhos, dietas, música e atividades artísticas eram empregadas, conforme registrado nos Papiros de Ebers e Smith (c. 1550 a.C.)^[23][24].

A transição para explicações naturalistas ocorreu na Grécia Antiga, especialmente com Hipócrates (460–377 a.C.), que rejeitou causas sobrenaturais e propôs que as doenças mentais tinham origem no cérebro e resultavam do desequilíbrio entre os quatro humores corporais (sangue, fleuma, bile amarela e bile negra). Tratamentos incluíam banhos, dietas, sangrias e música, buscando restaurar o equilíbrio dos humores^[25][26].

Galeno de Pérgamo (129–c. 216 d.C.) aprofundou a teoria humoral e defendeu que as funções mentais e os transtornos psíquicos tinham origem no cérebro. Suas obras influenciaram a medicina europeia e islâmica por mais de um milênio^[27].

Durante a Idade Média, o mundo islâmico preservou e expandiu o conhecimento médico greco-romano. Avicena (Ibn Sina, 980–1037) e Al-Razi (Rhazes, 865–925) descreveram transtornos psiquiátricos e propuseram abordagens terapêuticas humanizadas, incluindo escuta empática e uso de música, banhos e psicoterapia. Hospitais psiquiátricos foram fundados em Bagdá, Cairo e Damasco^[28].

Na Europa medieval, prevaleceram explicações demonológicas para o sofrimento mental, com práticas de exorcismo, penitências e perseguição de supostas bruxas. O "Malleus Maleficarum" (1487) fundamentou a caça às bruxas, frequentemente confundindo sintomas psiquiátricos com heresia^[29].

O Bethlem Royal Hospital ("Bedlam"), em Londres, fundado em 1247, tornou-se o mais antigo hospital psiquiátrico europeu, notório por suas condições precárias e maus-tratos aos internos^[30]. Em Valência, Espanha, o Convento das Capuchas (1409) foi pioneiro no acolhimento exclusivo de pessoas com transtornos mentais^[31].

Durante séculos, o tratamento nos asilos era marcado por práticas desumanas: acorrentamento, punições físicas, privação de autonomia e exposição pública dos pacientes. O internamento compulsório era utilizado para doentes mentais, pobres e marginalizados^[32].

O Iluminismo trouxe uma nova perspectiva, defendendo a razão e os direitos humanos. Philippe Pinel (1745–1826), na França, libertou os internos de Bicêtre das correntes em 1793 e propôs o "tratamento moral", baseado na observação clínica, respeito e reabilitação^[33]. William Tuke, na Inglaterra, fundou o York Retreat (1796), referência internacional em tratamento humanizado^[34]. Na Itália, Vincenzo Chiarugi aboliu o uso de correntes e instituiu normas para o cuidado dos doentes mentais^[35].

O "tratamento moral" rejeitava punições físicas e confinamento desumano, promovendo disciplina, respeito e autocontrole. Essa abordagem influenciou decisivamente a psiquiatria moderna^[36].

O início da psiquiatria como especialidade médica costuma ser datado de meados do século XIX, embora sua germinação remonte ao fim do século XVIII; já no final do século XVII multiplicavam‑se asilos privados e, em 1713, abriu‑se o Bethel Hospital, em Norwich, considerado o primeiro asilo construído para esse fim na Inglaterra; em 1656, Luís XIV de França instituiu um sistema público de hospitais para pessoas com transtornos mentais, sem aplicação de tratamento efetivo à época.^[37][38] Durante o Iluminismo, difundiu‑se a ideia de cuidado compassivo: em 1758, o médico inglês William Battie publicou o Treatise on Madness, criticando o regime custodial do Bethlem Royal Hospital e defendendo manejo individualizado (higiene, boa alimentação, ar livre e afastamento de fatores estressantes), além de sustentar a origem orgânica dos transtornos mentais no cérebro e no corpo, e não em “forças internas” da mente.^[39]

No fim do século XVIII e início do XIX, o “tratamento moral” foi introduzido de modo independente por Philippe Pinel e pelo quaker inglês William Tuke, com reformas como o livre trânsito dos internos, substituição de masmorras por salas iluminadas e arejadas, e expansão institucional por meio de Jean Esquirol.^[40] Embora Pinel, Tuke e outros tenham buscado abolir a contenção física, o método “sem contenção” só se consolidou localmente a partir de experiências como as do Lincoln Asylum, com Robert Gardiner Hill e Edward Parker Charlesworth, e sua adoção em Hanwell por John Conolly, que difundiu a prática na Inglaterra.^[41][42]

No século XIX, a provisão estatal institucional se expandiu. Na Inglaterra, o Lunacy Act 1845 marcou a mudança do status de pessoas com transtorno mental para pacientes que requeriam tratamento, exigindo regulamentos escritos e a presença de médico residente; na França, a lei de 1838 regulou internações e serviços asilares. Nos Estados Unidos, a construção de hospitais estaduais começou com lei de 1842 em Nova Iorque; o Utica State Hospital abriu por volta de 1850, e muitos hospitais foram erguidos nas décadas seguintes segundo o Kirkbride Plan, projeto arquitetônico com suposto efeito curativo.^[43][44] A virada do século XIX para o XX assistiu a um aumento exponencial dos internamentos; a crença de que a institucionalização melhoraria a doença mental encontrou limites, sob pressão demográfica e degradação das condições, reaproximando os asilos de instituições meramente custodiais.^[45][46] No Brasil, a institucionalização ocorreu entre 1890 e 1966, com a fundação de hospitais psiquiátricos e sociedades médicas^[47].

Esquirol (1772–1840) foi fundamental para a classificação das doenças mentais, introduzindo termos como "monomania" e "lipemania" e distinguindo diferentes formas de loucura com base na observação clínica,^[48] Kraepelin (1856–1926) propôs uma classificação baseada no curso evolutivo e prognóstico dos transtornos, distinguindo entre demência precoce (esquizofrenia) e psicose maníaco-depressiva (transtorno bipolar), base dos sistemas diagnósticos atuais^[49], Charcot (1825–1893) diferenciou a histeria de outras doenças neurológicas e utilizou a hipnose como método diagnóstico e terapêutico, influenciando Freud e a psicopatologia moderna^[50], Bleuler (1857–1939) introduziu o termo "esquizofrenia" em 1911, ampliando a compreensão clínica da doença e destacando sintomas como alucinações, delírios e alterações do pensamento^[51], Freud (1856–1939) fundou a psicanálise, enfatizando o papel do inconsciente e dos conflitos psíquicos na gênese dos sintomas, e valorizando fatores psicológicos e biográficos no tratamento dos transtornos mentais^[52].

Durante o regime nazista, a psiquiatria foi instrumentalizada para fins eugênicos, resultando em esterilizações forçadas, eutanásia de pacientes e experimentos médicos, sob o pretexto de "higiene racial". Esses crimes motivaram debates éticos e a valorização dos direitos dos pacientes após a Segunda Guerra Mundial^[53].

A psiquiatria na segunda metade do século XX (c. 1950–2000) foi marcada por transformações profundas na teoria, na prática clínica e na organização dos serviços. O período assistiu à “revolução psicofarmacológica”, ao declínio da psicocirurgia e ao aperfeiçoamento da eletroconvulsoterapia (ECT), à emergência da psiquiatria biológica e da pesquisa neurocientífica, à consolidação de sistemas classificatórios operacionais (DSM-III e revisões;), à desinstitucionalização e à expansão da psiquiatria comunitária, bem como a debates éticos e políticos envolvendo antipsiquiatria, direitos dos pacientes e críticas à medicalização. Esta dissertação apresenta uma síntese enciclopédica e imparcial desses desenvolvimentos, contextualizando-os em tendências sociais, científicas e regulatórias e citando fontes acadêmicas e jornalísticas de referência.

A introdução da clorpromazina (1952), seguida por haloperidol (1958) e outros antipsicóticos de primeira geração, transformou o manejo da esquizofrenia ao reduzir sintomas positivos e permitir altas hospitalares antes impensáveis. Na depressão, a descoberta dos IMAOs (iproniazida) e dos tricíclicos (imipramina, 1957) inaugurou o tratamento farmacológico moderno; mais tarde, os ISRSs (fluoxetina aprovada em 1987) expandiram o acesso com melhor tolerabilidade média. Os benzodiazepínicos (clordiazepóxido em 1960; diazepam em 1963) difundiram-se no controle da ansiedade, ao custo de dependência e iatrogenias. Após evidências renovadas, o lítio consolidou-se na bipolaridade como estabilizador do humor, influenciando também a prevenção de suicídio. A clozapina (reintroduzida no fim dos anos 1980 em alguns países com monitorização hematológica) abriu caminho aos chamados “antipsicóticos atípicos” e à busca de menor risco extrapiramidal.^{[56][57][58][59]}

Depois do auge dos procedimentos de lobotomia e leucotomia nas décadas de 1940 e 1950, a psicocirurgia decaiu rapidamente, em parte por complicações graves, críticas éticas e resultados inconsistentes; a partir dos anos 1960–1970, técnicas como cingulotomia e capsulotomia mantiveram uso muito restrito em casos refratários específicos. Em paralelo, a eletroconvulsoterapia foi aperfeiçoada com anestesia, relaxantes musculares e pulsos breves, permanecendo como intervenção de elevada eficácia em catatonia, depressão psicótica e risco iminente de suicídio, apesar de controvérsias sobre efeitos cognitivos.^[60][61]

A crítica à heterogeneidade diagnóstica pós‑DSM-II (1968) motivou critérios empíricos como os de Feighner (1972) e os Research Diagnostic Criteria (RDC, 1978), base do DSM-III (1980), que adotou descrições ateóricas e critérios operacionais, reforçando uma orientação neo‑kraepeliniana e a confiabilidade interavaliadores; as revisões subsequentes (DSM‑III‑R, 1987; DSM‑IV, 1994) expandiram a padronização. Internacionalmente, a (1992) harmonizou a classificação de “transtornos mentais e do comportamento”.^{[63][64][65][66]}

A partir dos anos 1960–1970, hipóteses neuroquímicas (monoaminas na depressão, dopamina na esquizofrenia) orientaram pesquisa e desenvolvimento de fármacos. A década de 1980 viu a incorporação rotineira de tomografia computadorizada e ressonância magnética à prática clínica, enquanto o PET e o SPECT foram aplicados à pesquisa de receptores e metabolismo cerebral. Ainda que relevantes para elucidar circuitos e alvos terapêuticos, tais técnicas não produziram biomarcadores diagnósticos individualmente validados no período, mantendo o diagnóstico clínico como padrão-ouro.^[67][68]

Na segunda metade do século XX, a psicanálise perdeu primazia acadêmica em vários países, abrindo espaço para terapias de base empírica. A terapia cognitivo-comportamental (TCC), sistematizada por Aaron T. Beck a partir dos anos 1960, demonstrou eficácia em transtorno depressivo maior, transtornos de ansiedade e outros quadros; intervenções familiares e psicoeducação mostraram reduzir recaídas na esquizofrenia quando combinadas ao tratamento farmacológico. A difusão da psicoterapia em regime ambulatorial relacionou-se também à desinstitucionalização e a mudanças nos sistemas de financiamento de saúde.^[69][70]

Políticas nacionais e internacionais promoveram a transição do cuidado asilar para serviços comunitários. Nos Estados Unidos, o Community Mental Health Centers Act (1963) incentivou centros comunitários com vistas à alta de pacientes crônicos; no Reino Unido, políticas de “care in the community” avançaram a partir dos anos 1980; na Itália, a Lei Basaglia (Lei 180/1978) tornou-se marco da reforma italiana ao extinguir progressivamente os manicômios e criar uma rede territorial. Embora tenha reduzido internações de longa permanência e ampliado direitos, a desinstitucionalização, quando não acompanhada de recursos suficientes, esteve associada a transinstitucionalização (prisões, abrigos), desabrigo e lacunas no seguimento de casos graves.^[71][72][73]

Movimentos por direitos civis e decisões judiciais redefiniram a internação involuntária e as obrigações do Estado. Casos como O'Connor v. Donaldson (1975) limitaram hospitalizações sem evidência de perigo ou incapacidade de autossustento; Wyatt v. Stickney (1971) estabeleceu padrões mínimos de tratamento em hospitais estatais norte‑americanos. No plano internacional, denúncias de uso político da psiquiatria (p. ex., na URSS) suscitaram reações de entidades médicas e organismos multilaterais. Códigos como a Declaração de Helsinque (1964, revisões posteriores) influenciaram a ética em pesquisa clínica no campo.^[75][76][77]

A segunda metade do século XX foi também um período de crítica teórica e social. Autores ligados à antipsiquiatria e à crítica social — como R. D. Laing (fenomenologia da loucura), Thomas Szasz (crítica ao conceito de “doença mental”), Michel Foucault (história social da loucura) e Erving Goffman (análise institucional) — questionaram a medicalização do desvio, as relações de poder e a legitimidade de práticas coercitivas. Em 1973, a Associação Americana de Psiquiatria retirou a homossexualidade do DSM como categoria patológica, marco frequentemente citado na interface entre ciência, ética e política pública.^{[78][79][80][81][82]}

A partir dos anos 1970–1990, cresceram os campos da psiquiatria cultural e da psiquiatria transcultural, influenciados por autores como Arthur Kleinman, ao enfatizar contextos de significado, estigma e variações culturais na apresentação de sintomas. A Organização Mundial da Saúde (OMS) ampliou a cooperação técnica em saúde mental, com estudos multicêntricos (p. ex., esquizofrenia) e diretrizes que prenunciariam a agenda de “saúde mental global” do início do século XXI. A adoção da e a incorporação de síndromes culturalmente delimitadas no DSM-IV (1994) refletem esse diálogo.^[83][84]

Entre 1950 e 2000, a psiquiatria deslocou-se de um modelo centrado em longas internações asilares para uma combinação de cuidados ambulatorial/comunitários e hospitalizações breves, ancorada na farmacoterapia e em psicoterapias baseadas em evidências; consolidou critérios diagnósticos operacionais e expandiu a pesquisa neurobiológica, ao mesmo tempo em que enfrentou críticas sobre medicalização, direitos e determinantes sociais da saúde mental. As tensões entre avanços terapêuticos, limites da validade diagnóstica e equidade no acesso moldaram a entrada no século XXI, quando novas tecnologias (neuroimagem avançada, genômica, terapias digitais) e agendas de direitos humanos e saúde pública ganharam centralidade.

A psiquiatria no século XXI consolidou-se como campo interdisciplinar que integra neurociência, epidemiologia, psicologia clínica, saúde pública, direitos humanos e políticas de saúde, ao mesmo tempo em que enfrenta desafios conceituais e práticos na classificação diagnóstica, na identificação de biomarcadores clinicamente úteis, na implementação de cuidados comunitários e na redução de desigualdades. O período é marcado por revisões classificatórias (DSM-5-TR e CID-11), avanços em genômica e neuroimagem, expansão de tratamentos farmacológicos e de psicoterapias baseadas em evidências, desenvolvimento de técnicas de neuromodulação e transformação digital (telepsiquiatria, terapias digitais, dados do mundo real), além de uma agenda de reforma voltada a práticas centradas na pessoa, redução de coerção e cuidados comunitários. As classificações diagnósticas estruturaram-se com o DSM-5-TR (2022) e a CID-11 (implementação a partir da década de 2020), introduzindo ajustes terminológicos e categorias atualizadas, bem como especificadores dimensionais, em busca de maior utilidade clínica e alinhamento internacional. Em paralelo, o programa Research Domain Criteria (RDoC) do NIMH impulsionou abordagens transdiagnósticas, baseadas em domínios funcionais e níveis de análise (genes, circuitos, comportamento), refletindo críticas à validade estritamente categorial e estimulando pesquisa translacional sem substituí-la na prática assistencial de rotina.^[88][89]

Os transtornos mentais representam parcela substancial da carga global de doença, com elevada prevalência ao longo da vida e início precoce, contribuindo de forma significativa para anos vividos com incapacidade. Estimativas do GBD 2019 e análises subsequentes indicam que depressão, transtornos de ansiedade, esquizofrenia e transtornos por uso de substâncias respondem por grande parte dessa carga; em 2020, a pandemia de COVID-19 associou-se ao aumento de casos de depressão e ansiedade em diversos países, com maior impacto em mulheres e jovens, destacando a sensibilidade da saúde mental a choques sociais e econômicos.^[90][91]

O século XXI testemunhou avanços em genética psiquiátrica (estudos GWAS, variantes raras, pontuações de risco poligênico) e em técnicas de neuroimagem (fMRI, DTI, PET) aplicadas a redes cortico-límbicas e fronto-estriatais, com descrição de diferenças médias entre grupos em transtorno depressivo maior, esquizofrenia e transtorno bipolar. Ainda assim, a tradução clínica permanece limitada: não há biomarcadores diagnósticos individualmente validados de uso rotineiro, e a reprodutibilidade de achados em amostras grandes e heterogêneas demanda padronização metodológica e consórcios multicêntricos.^[92][93]

No campo farmacológico, o período combina consolidação dos antidepressivos de primeira linha (ISRSs/IRSNs) e expansão de agentes de ação rápida e novas indicações. A esketamina intranasal, como adjuvante na depressão resistente, introduziu um paradigma de início rápido mediante protocolos de monitorização em ambiente assistido; a brexanolona IV e, mais recentemente, a zuranolona oral foram desenvolvidas para depressão pós-parto; combinações como dextrometorfano-bupropiona foram aprovadas para episódios depressivos maiores. Entre antipsicóticos, a cariprazina (agonista parcial D3>D2) e a lumateperona ampliaram opções com perfis diferenciados; formulações de longa ação (LAIs) ganharam espaço pela melhora de adesão e redução de recaídas. A estabilização do humor manteve o papel do lítio (inclusive na redução de risco de suicídio), do valproato (mania aguda) e da lamotrigina (prevenção/episódios depressivos bipolares), com monitorização de segurança.^{[94][95][96][97]}

As técnicas de neuromodulação consolidaram-se como opções eficazes em casos refratários. A TMS repetitiva demonstrou eficácia na depressão resistente, inclusive com protocolos abreviados (theta-burst), enquanto a ECT permanece intervenção de maior potência em quadros graves com necessidade de resposta rápida. A DBS apresenta benefício consistente em subgrupos de transtorno obsessivo-compulsivo refratário, e resultados variáveis em depressão resistente, mantendo caráter experimental fora de centros especializados.^[98][99]

A TCC manteve-se como tratamento de primeira linha em depressão e transtornos de ansiedade, ao lado de terapias de terceira onda (p. ex., ACT, DBT) para perfis específicos. Ensaios e revisões Cochrane sustentam benefícios clínicos, sobretudo quando integradas ao manejo farmacológico. As terapias digitais (programas on-line, aplicativos) e a telepsiquiatria expandiram acesso durante a pandemia, com evidências de efetividade modesta a moderada para TCC digital, mas desafios de adesão, privacidade de dados e equidade digital.^[100][101]

Estudos controlados com psilocibina em transtorno depressivo maior resistente relataram reduções sintomáticas clinicamente relevantes em semanas iniciais após sessões monitoradas; a terapia assistida por MDMA para Transtorno de estresse pós-traumático mostrou resultados superiores a placebo com psicoterapia em ensaios de fase 3, embora sujeita a avaliação regulatória e a exigências rigorosas de segurança e padronização. O uso de cetamina IV em depressão resistente permanece off‑label em muitos sistemas, com efeito rápido e necessidade de protocolos de monitorização e mitigação de risco de dissociação e elevação transitória de pressão arterial.^{[102][103][104]}

As diretrizes internacionais reforçam a transição do cuidado asilar para redes comunitárias, integradas à atenção primária à saúde e a serviços intersetoriais, com ênfase em tomada de decisão compartilhada, redução de práticas coercitivas e alinhamento à Convenção da ONU sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (CRPD). Programas como o mhGAP orientam a ampliação de acesso em contextos de baixa e média renda. A OMS, em seu relatório de 2022, destaca lacunas de financiamento, carência de profissionais e desigualdades regionais, recomendando planos nacionais, monitoramento e participação social.^[105][106]

A literatura reafirma o papel de determinantes sociais (pobreza, desigualdade social, discriminação, violência, insegurança alimentar, moradia precária) na incidência e no curso de transtornos, com implicações para desenho de políticas e avaliações de custo‑efetividade. A sensibilidade a fatores culturais molda expressões sintomáticas, estigma e trajetórias de busca de cuidado, demandando serviços culturalmente competentes e intervenções focalizadas em populações vulneráveis.^[107]

A rápida expansão de telepsiquiatria, dispositivos vestíveis e registros eletrônicos viabilizou monitoramento remoto e modelos híbridos de cuidado. Ao mesmo tempo, emergiram debates sobre privacidade, governança de dados, inteligência artificial em triagem e apoio à decisão clínica, vieses algorítmicos e segurança cibernética. Diretrizes recomendam validação clínica rigorosa, transparência de modelos, supervisão profissional e proteção de dados sensíveis, evitando substituir o julgamento clínico por sistemas automatizados.^[108][109]

As tendências apontam para medicina de precisão com integração de dados multimodais (clínicos, genéticos, neuroimagem, inflamação, digitais) para estratificação e predição de resposta; reforço de abordagens biopsicossociais e transdiagnósticas; escalonamento de terapias digitais com avaliação regulatória; e políticas voltadas à ampliação de acesso e redução de iniquidades, inclusive frente a novas pressões globais (mudanças climáticas, conflitos, migrações). A maturação do campo dependerá de ensaios pragmáticos no “mundo real”, ciência aberta e co-produção com usuários, além de investimentos sustentados em serviços comunitários e direitos.^[110][111]

A psiquiatria do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo (IAMSPE) é frequentemente associada a uma tradição de matriz germânica graças à influência de Carol Sonenreich (1923–2022), psiquiatra nascido na Romênia em 1923 e formado na Faculdade de Medicina de Bucareste, conhecido como o “Mestre da Psiquiatria Brasileira”, que difundiu no país a Escola Psiquiátrica Alemã.^{[112][113][114]}

Centro Hospitalar Sainte-Anne (em francês: Centre hospitalier Sainte-Anne) é um hospital localizado no 14º arrondissement de Paris, nosocômio onde foi testada a primeira medicação psiquiátrica, a Clorpromazina.

As “escolas” alemã, francesa e americana da Psiquiatria são categorias historiográficas que descrevem ênfases clínicas, institucionais e epistemológicas predominantes em determinados contextos nacionais ao longo dos séculos XIX e XX, com amplas zonas de sobreposição e intercâmbio; em linhas gerais, a tradição alemã consolidou uma Nosologia clínico-biológica e uma Psicopatologia descritivo‑fenomenológica (dos quadros, curso e desfecho), a francesa manteve forte marca alienística e semiológica associada a hospitais‑escola parisienses, e a americana evoluiu de uma orientação psicobiológica e depois psicanalítica para um paradigma operacional e de confiabilidade diagnóstica culminando no DSM; figuras matriciais e universidades ancoraram cada eixo: na “escola” alemã, Wilhelm Griesinger (“as doenças mentais são doenças do cérebro”), Emil Kraepelin (distinção entre demência precoce e psicose maníaco‑depressiva com foco em curso e evolução) e a tradição da fenomenologia psiquiátrica de Karl Jaspers e Kurt Schneider (sintomas de primeira ordem) associaram‑se a centros como Universidade de Heidelberg, Universidade Ludwig Maximilian de Munique e Charité em Berlim; na francesa, Philippe Pinel e Jean-Étienne Dominique Esquirol consolidaram o “tratamento moral” e a nosografia clínica nos hospitais Salpêtrière, Bicêtre e Sainte‑Anne, seguidos de Jean-Martin Charcot (ponte com a Neurologia e a Histeria), Pierre Janet (dissociação) e autores da teoria da degenerescência como Bénédict Morel, além de descrições como “Folie à deux” e “Bouffée délirante”; na americana, Adolf Meyer em Johns Hopkins estruturou a psicobiologia e o registro longitudinal, o pós‑guerra viu a hegemonia psicanalítica em escolas como Columbia University e o Menninger, e, a partir dos anos 1960–80, o grupo “neo‑kraepeliniano” de Washington University in St. Louis (Eli Robins e Samuel B. Guze) e a liderança de Robert Spitzer promoveram critérios operacionais e estudos de confiabilidade que moldaram o DSM-III, com paralelo fortalecimento da Psiquiatria biológica no sistema universitário (p. ex., Harvard/MGH) e no NIMH; diferenças de método emergem daí: alemães priorizaram curso e desfecho, neuropatologia (Nissl, Alois Alzheimer) e a descrição fenomenológica; franceses privilegiaram a semiologia clínico‑descritiva e a interface com a neurologia hospitalar (Charcot), além de terem protagonizado a virada psicofarmacológica com a Clorpromazina no Sainte‑Anne; americanos deslocaram o eixo para a padronização diagnóstica, a pesquisa clínica multicêntrica e políticas de desinstitucionalização e saúde mental comunitária, enquanto a cartografia universitária contemporânea ainda reflete esses legados (Heidelberg/Munique e Zurique na tradição germânica de nosologia e fenomenologia; Paris–Salpêtrière/Sainte‑Anne na semiologia psiquiátrica e psicofarmacologia inicial; Johns Hopkins e Washington University na virada operacional do pós‑guerra), sem prejuízo das hibridações globais e de influências cruzadas na Psicofarmacologia e na Neurociência; no Brasil, a historiografia aponta influxos franceses (século XIX) e germânicos (fim do XIX e primeira metade do XX) na formação paulista (p. ex., Hospital Psiquiátrico do Juqueri e, depois, cátedras universitárias), mas a atribuição de filiações específicas e estáveis a serviços contemporâneos exige fontes institucionais e acadêmicas primárias e secundárias para cada período, dada a natureza dinâmica dessas tradições e a circulação internacional de docentes e residentes. ^{[115][116][117][118][119][120][121][122][123][124][125][126][127][128][129][130][131][132][133]}

Philippe Pinel (1745–1826), médico francês, é amplamente reconhecido como o pai da psiquiatria moderna devido à sua abordagem inovadora e humanitária ao tratamento das doenças mentais. Antes de sua intervenção, pacientes psiquiátricos eram frequentemente tratados como prisioneiros em condições desumanas, confinados em correntes e submetidos a tratamentos cruéis baseados na ideia de que o sofrimento físico poderia aliviar os transtornos mentais.Pinel revolucionou essa prática ao introduzir o conceito de tratamento moral, que defendia o cuidado compassivo e respeitoso com os pacientes. Em 1793, enquanto diretor do Hôpital Bicêtre, em Paris, ele ordenou a retirada das correntes dos pacientes psiquiátricos, um ato histórico que simbolizou o início de uma nova era na psiquiatria. Pinel acreditava que os transtornos mentais tinham causas naturais, como desequilíbrios biológicos e psicológicos, e poderiam ser tratados com intervenções racionais e empáticas, em vez de punições ou explicações sobrenaturais^[134].

Além disso, Pinel foi um dos primeiros a organizar e sistematizar o estudo das doenças mentais, classificando-as em categorias baseadas em observações clínicas. Ele também enfatizou a importância de ambientes terapêuticos e da escuta ativa, conceitos que moldaram o futuro da psiquiatria.

O alemão Emil Kraepelin (1856–1926) é considerado o fundador da psiquiatria científica. Ele foi o primeiro a propor um sistema de classificação abrangente para os transtornos mentais, baseado na observação clínica sistemática e no curso natural das doenças. Kraepelin rejeitou as explicações psicodinâmicas emergentes em sua época, optando por uma abordagem biológica e descritiva, que influenciaria profundamente os manuais diagnósticos modernos, como o DSM (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais). Uma das contribuições mais notáveis de Kraepelin foi a distinção entre psicose maníaco-depressiva (hoje conhecida como transtorno bipolar) e demência precoce (que mais tarde seria renomeada como esquizofrenia por Bleuler). Ele acreditava que essas condições tinham causas biológicas distintas e, portanto, exigiam diferentes abordagens terapêuticas^[135]. Kraepelin também foi pioneiro no uso de métodos experimentais em psiquiatria, promovendo a ideia de que a pesquisa científica poderia melhorar a compreensão das doenças mentais. Sua influência foi tão significativa que muitos dos conceitos que ele introduziu permanecem relevantes até hoje, especialmente sua ênfase na observação longitudinal e na biologia como base para o diagnóstico.

Sigmund Freud (1856–1939), neurologista austríaco, revolucionou o campo da psiquiatria ao introduzir a psicanálise, uma abordagem baseada na exploração do inconsciente como chave para entender e tratar os transtornos mentais. Embora seu trabalho tenha sido inicialmente recebido com ceticismo, suas ideias transformaram a maneira como a mente humana era compreendida, desafiando as explicações puramente biológicas e introduzindo um modelo psicodinâmico. Freud postulou que os comportamentos e sintomas mentais eram frequentemente resultado de conflitos inconscientes entre desejos reprimidos e normas sociais internalizadas. Ele desenvolveu técnicas como a associação livre e a análise de sonhos, que permitiam aos pacientes explorar seus pensamentos e emoções reprimidos. Seu modelo estrutural da mente, dividido entre o id, o ego e o superego, tornou-se um marco na compreensão do comportamento humano^[136]. Embora controversa, a psicanálise teve um impacto duradouro, influenciando não apenas a psiquiatria, mas também a psicologia, literatura, arte e cultura popular. Freud também destacou a importância dos primeiros anos de vida na formação psíquica, um conceito que continua a ser explorado por pesquisadores contemporâneos.

Eugen Bleuler (1857–1939), psiquiatra suíço, foi responsável por introduzir o termo esquizofrenia, em 1908, para descrever um transtorno mental que anteriormente era referido como demência precoce por Kraepelin. Bleuler escolheu o termo esquizofrenia (do grego "schizo", dividir, e "phren", mente) para refletir sua visão de que a condição envolvia uma fragmentação dos processos mentais, ao invés de uma simples deterioração^[137]. Além de nomear a condição, Bleuler ampliou a compreensão da esquizofrenia, identificando os "quatro A's" como características principais do transtorno: afeto inapropriado, associações frouxas, autismo e ambivalência. Ele também destacou que nem todos os pacientes apresentavam um curso progressivo e irreversível, como Kraepelin havia sugerido, reconhecendo a diversidade de manifestações e prognósticos. Bleuler também foi pioneiro na integração de conceitos psicológicos no estudo da psiquiatria, influenciado parcialmente pelas ideias de Freud. Sua abordagem ampliou a base teórica da psiquiatria, trazendo novas perspectivas para o diagnóstico e tratamento.

Formado em Medicina pela Universidade de Coimbra, Egas Moniz (1874-1955) foi pioneiro de primeira grandeza na neurologia ao descrever, em 1927, a angiografia cerebral, técnica que permitiu visualizar malformações, aneurismas e tumores intracranianos por meio da opacificação do leito arterial — um marco decisivo no diagnóstico neurocirúrgico do século XX que perdura (com evolução tecnológica) como padrão em neurorradiologia contemporânea.^[138] Já em psiquiatria, Moniz propôs em 1935 a leucotomia pré-frontal (com Almeida Lima), baseada na hipótese — então influente — de que vias frontais hiperconectadas sustentariam quadros graves de psicose e agitação; a técnica consistia no seccionamento de fibras da substância branca frontal para “modular” circuitos patológicos.^[139] Em 1949, recebeu metade do Prêmio Nobel de Fisiologia ou Medicina “pela descoberta do valor terapêutico da leucotomia em certas psicoses”, enquanto a outra metade foi concedida a Walter Rudolf Hess (pelos estudos do diencéfalo), refletindo a legitimação internacional que a psicocirurgia gozou por breves décadas, antes de sua derrocada crítica.^[140]

A rápida difusão da leucotomia/lobotomia — com variações técnicas como a via transorbital, popularizada nos EUA por Walter Freeman — deveu‑se à carência de opções farmacológicas, à pressão por “liberação” de leitos em hospitais lotados e a relatos iniciais (geralmente observacionais, sem controles) de redução de agitação e agressividade. Entretanto, ensaios e coortes posteriores documentaram benefícios limitados e custo humano elevado: apatia, déficit cognitivo, desinibição e dependência funcional duradoura. A conjugação de evidência crítica, surgimento de psicofármacos mais seguros a partir de 1950 (p. ex., clorpromazina), e o fortalecimento de marcos éticos (pós‑Código de Nuremberg) conduziu ao abandono da lobotomia como prática clínica, restando a psicocirurgia apenas em indicações raríssimas e com técnicas estereotáxicas modernas, sob protocolos rígidos de consentimento e revisão ética.^[141] Assim, a avaliação histórica de Egas Moniz é dual: de um lado, a contribuição indiscutível e perene da angiografia; de outro, a psicocirurgia como síntese das esperanças e limites de uma época, hoje vista à luz de padrões metodológicos e éticos significativamente mais robustos.^[142]

No Brasil, a trajetória de Nise da Silveira (1905-1999), formada pela Faculdade de Medicina da Bahia e ativa no Centro Psiquiátrico Pedro II (Engenho de Dentro, Rio de Janeiro), tornou‑se referência pela recusa sistemática a práticas então hegemônicas — como eletroconvulsoterapia sem consentimento, comas insulínicos e lobotomia — e pela criação, em 1946, do Setor de Terapêutica Ocupacional e Reabilitação (STOR). Ali, estruturou ateliês de pintura, modelagem e outras oficinas expressivas, ancorando o cuidado em vínculos afetivos e no reconhecimento da pessoa para além do diagnóstico. Em 1952, fundou o Museu de Imagens do Inconsciente para preservação, pesquisa e circulação pública das obras produzidas pelos internos, articulando clínica, arte e ciência, e em 1956 inaugurou a “Casa das Palmeiras”, serviço diurno de reabilitação psicossocial, alternativo às internações prolongadas.^[143][144]

Influenciada pela psicologia analítica de Carl Gustav Jung (com quem se correspondeu), Nise concebeu as imagens produzidas nos ateliês como expressão simbólica de processos psíquicos profundos, com valor terapêutico e heurístico. Sua práxis valorizou “afetividade” e “liberdade de expressão” como eixos terapêuticos e integrou animais (sobretudo gatos) como mediadores relacionais — uma antecipação de abordagens hoje conhecidas como terapia assistida por animais. A experiência do Engenho de Dentro projetou‑se para além da psiquiatria, influindo na arte moderna brasileira por meio de colaboradores e artistas que transitaram entre hospital e circuito cultural, e alimentou a crítica nacional a modelos asilares, inspirando iniciativas que, décadas depois, confluiriam com a reforma psiquiátrica e com a priorização do cuidado comunitário no SUS.^[145][146]

Nas civilizações mesopotâmicas (c. 3500–539 a.C.), a afecção mental era compreendida em registro simultaneamente natural e sobrenatural. Os asû (médicos‑herbalistas) e os âšipu (exorcistas) atuavam de modo complementar, utilizando fármacos botânicos, fórmulas e rituais para aplacar deuses e “expulsar” entidades tidas como agentes de enfermidades; compêndios diagnósticos babilônicos associavam sinais, presságios e prognósticos, revelando um léxico clínico próprio ancorado em causalidade híbrida.^[147] A prática de trepanação craniana — documentada desde o Mesolítico e em diferentes regiões — foi interpretada por arqueólogos como tentativa (não exclusiva) de aliviar cefaleias, convulsões ou “espíritos maléficos”, denotando, ao menos em parte, um horizonte terapêutico para sintomas neuropsíquicos.^[148] No Egito faraônico, a medicina articulava cosmologia religiosa e empiria: papiros como o de Ebers descrevem condutas para “doenças do coração e da mente”, enquanto a mumificação favoreceu observações anatômicas; amuletos e exorcismos coabitavam com receitas farmacológicas e procedimentos práticos.^[149]

A medicina hipocrática (séc. V–IV a.C.) rompeu com a explicação exclusivamente demonológica ao propor causas naturais para a “loucura”, situando‑a no encéfalo e relacionando‑a ao desequilíbrio de humores; tratados como Sobre a Doença Sagrada rejeitam a etiologia sobrenatural da epilepsia e assinalam base cerebral para a mente e o comportamento.^[150] Platão e Aristóteles aprofundaram o debate sobre psyché, emoção e razão, abrindo espaço a intervenções “psicológicas”. Em Roma, Galeno consolidou o primado do cérebro sobre as funções mentais, combinando fisiologia, anatomia e clínica em um sistema de longa influência no Ocidente.^[151]

Na Europa latina medieval, interpretações espirituais (pecado, possessão) conviveram com práticas de cuidado caritativo (hospitais monásticos, leprosários) e com a recepção de saberes greco‑árabes via escolástica; a psiquiatria, enquanto disciplina, ainda não existia, mas havia acolhimento institucional e explicações morais e teológicas para a loucura.^[152] No mundo islâmico, médicos como al‑Rāzī (Rhazes) e Avicena integraram o cuidado de “doenças da alma” em obras de referência (al‑Ḥāwī; Cânone), e bīmāristāns (hospitais) ofereceram tratamento a afecções mentais com música, banhos e fármacos, sinalizando uma tradição médico‑filosófica própria.^[153] A caça às bruxas na Alta Idade Moderna (séc. XV–XVII), por sua vez, resultou de múltiplos fatores (jurídicos, religiosos, sociais); parte dos acusados provavelmente padecia de transtornos mentais, mas a historiografia alerta contra anacronismos e generalizações.^[154]

Autores como Paracelso (1493–1541) e Johann Weyer (1515–1588) desafiaram explicações demonológicas estritas. Em De praestigiis daemonum (1563), Weyer argumentou que muitas mulheres acusadas de feitiçaria eram, na realidade, enfermas, antevendo uma postura mais humanizada ao sofrimento psíquico.^[155]

O Iluminismo promoveu uma virada racional e humanista: a loucura tornou‑se objeto de escrutínio científico e reforma institucional.^[156] Philippe Pinel (1745–1826) e Jean-Étienne Esquirol defenderam o “tratamento moral”, ancorado em observação clínica, diálogo e organização do ambiente terapêutico; o Traité médico‑philosophique (1801) é frequentemente citado como marco sistemático dessa abordagem.^[157] Em York, Samuel Tuke (1784–1857) inspirou o “Retiro” quaker, combinando disciplina, respeito e rotina como elementos terapêuticos, influenciando reformas no Reino Unido e além.^[158] No fim do XIX, Emil Kraepelin propôs uma classificação clinicoevolutiva, distinguindo “demência precoce” (posteriormente, esquizofrenia) de psicose maníaco‑depressiva (hoje, transtorno bipolar), estabelecendo bases para a nosologia moderna.^[159] A teoria da degenerescência (B. A. Morel; C. Lombroso), ao postular herança patológica de traços “degenerados”, marcou a psiquiatria europeia e latino‑americana, mas foi posteriormente criticada por determinismo e estigmatização.^[160]

A psicanálise, fundada por Sigmund Freud, deslocou o foco para conflitos inconscientes, mecanismos de defesa e a historicidade do sujeito, propondo uma etiologia multifatorial ancorada em experiências infantis e dinâmicas psíquicas.^[161] ;Psiquiatria biológica A partir da década de 1950, a descoberta de psicofármacos (clorpromazina, antidepressivos tricíclicos/IMAOs, lítio) transformou o tratamento, permitindo desospitalização progressiva; a terapia eletroconvulsiva (ECT), hoje praticada com anestesia e parâmetros seguros, manteve lugar em quadros graves (catatonia, depressão psicótica). Já a psicocirurgia (como lobotomia) foi abandonada por ineficácia e danos éticos e cognitivos substanciais.^[162][163] ; Sistemas classificatórios (DSM e CID) A virada operacional com critérios explícitos (RDC; DSM-III em 1980) e a harmonização com a CID-10 (1992) padronizaram diagnósticos e fortaleceram a confiabilidade interavaliadores; críticas recorrentes apontam riscos de medicalização excessiva e fragmentação do sofrimento psíquico e defendem abordagens dimensionais e contextuais.^[164] ; Antipsiquiatria e reforma Thomas Szasz, R. D. Laing e Michel Foucault criticaram fundamentos conceituais, práticas coercitivas e o papel institucional da psiquiatria; na Itália, Franco Basaglia inspirou a Lei 180/1978 (fechamento gradual de manicômios), e no Brasil a Lei nº 10.216, de 2001 consolidou a reforma psiquiátrica e a priorização do cuidado comunitário.^{[165][166][167]}

Em 1977, George L. Engel propôs o modelo biopsicossocial, integrando fatores biológicos, psicológicos e sociais na compreensão e no cuidado das doenças, como alternativa ao reducionismo biomédico e em diálogo com a Teoria Geral dos Sistemas.^[168] O modelo orienta a avaliação clínica de modo contextualizado, promovendo intervenções integradas e centradas na pessoa; críticas como as de Nassir Ghaemi alertam, porém, para o risco de ecletismo pouco rigoroso e para dificuldades práticas de implementação.^[169] Desdobramentos incluem propostas “biopsicossociais‑espirituais”, a medicina centrada na pessoa e frameworks de pesquisa dimensionais, como o Research Domain Criteria (RDoC) do NIMH, que organiza domínios funcionais (afetos, cognição, socialidade) em múltiplos níveis de análise (genes a comportamento), sem substituir a classificação clínica corrente, mas informando sua revisão e a busca de marcadores transdiagnósticos.^[170][171]

A psiquiatria é o ramo da medicina dedicado especificamente à mente, com o objetivo de estudar, prevenir e tratar perturbações mentais em humanos.^[172][173] É frequentemente descrita como uma área de fronteira entre o mundo social (contextos, normas e relações) e a experiência subjetiva de quem sofre com uma perturbação mental.^[174] Os especialistas em psiquiatria diferenciam‑se de outros profissionais de saúde mental e de outros médicos por necessitarem de domínio tanto das ciências sociais quanto das ciências biológicas.^[175] A disciplina estuda o funcionamento de órgãos e sistemas corporais tal como se expressam na experiência subjetiva do paciente, articulada à sua fisiologia objetiva.^[176] Tradicionalmente, a clínica psiquiátrica abrange grandes grupos como perturbações mentais, deficiência intelectual de grau grave e perturbações da personalidade, embora a classificação e os limites entre categorias tenham evoluído com os sistemas diagnósticos modernos.^[177] Apesar de o foco geral da psiquiatria se manter (aliviar o sofrimento e restaurar o funcionamento), os processos diagnósticos e terapêuticos mudaram de forma notável, especialmente a partir do final do século XX, quando o campo se aproximou mais da biologia e se integrou de maneira menos isolada às demais áreas médicas.^[178]

Como especialidade médica, a psiquiatria utiliza conhecimentos e métodos provenientes de neurociência, psicologia, medicina, biologia, bioquímica e farmacologia.^[179] É comumente considerada um “terreno intermédio” entre a neurologia e a psicologia, refletindo a sua natureza clínica híbrida.^[180]

A Psiquiatria contemporânea é fortemente influenciada pelos avanços da Neurociência, que permitiram a identificação de circuitos cerebrais, sistemas de neurotransmissores e biomarcadores neuroquímicos subjacentes aos transtornos mentais. O desenvolvimento de técnicas de Neuroimagem e a integração de conceitos como Neuroplasticidade, neuroinflamação e o eixo intestino-cérebro têm revolucionado a compreensão, o diagnóstico e o tratamento das doenças psiquiátricas.

• Circuito límbico: O circuito límbico compreende estruturas como a amígdala, hipocampo, córtex pré-frontal medial e orbitofrontal, além do hipotálamo. Essas regiões são fundamentais para a regulação das emoções, memória e motivação. Disfunções no circuito límbico estão associadas a transtornos como depressão, ansiedade e Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), sendo observadas alterações na conectividade entre amígdala e córtex pré-frontal, além de redução volumétrica do hipocampo em quadros depressivos e traumáticos^[181].

• Circuitos fronto-subcorticais: Esses circuitos conectam regiões do córtex frontal (dorsolateral, orbitofrontal, cingulado anterior) ao estriado, globo pálido, substância negra e tálamo. São essenciais para funções executivas, controle inibitório e integração emocional. Disfunções fronto-subcorticais estão implicadas em sintomas negativos da Esquizofrenia, apatia na depressão e comportamentos compulsivos no Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)^[182].

• Rede de modo padrão (Default Mode Network – DMN): 5A DMN é composta por regiões como o córtex pré-frontal medial, cingulado posterior e hipocampo, sendo ativa durante o repouso e envolvida em processos de autorreferência e ruminação. Em depressão e ansiedade, observa-se hiperatividade e hiperconectividade da DMN, associadas a pensamentos ruminativos e dificuldade de concentração^[183].

• Circuito de recompensa (Mesolímbico/Mesocortical): Formado principalmente pelas vias dopaminérgicas da Área tegmental ventral (VTA) ao Núcleo accumbens e córtex pré-frontal, o circuito de recompensa é central para motivação, aprendizado por reforço e processamento de recompensas. Disfunções nesse sistema estão associadas à Dependência química, Esquizofrenia (hiperatividade mesolímbica e hipoatividade mesocortical) e Transtorno bipolar^[184].

• Cerebelo e gânglios da base: O cerebelo, tradicionalmente associado ao controle motor, também participa de redes cognitivas e emocionais, estando implicado em sintomas negativos da Esquizofrenia e transtornos do espectro autista. Os Gânglios da base integram informações motoras, cognitivas e emocionais, sendo essenciais para comportamentos adaptativos e estando envolvidos em esquizofrenia, TOC e transtornos do humor^[185].

• Sistema dopaminérgico: O sistema dopaminérgico é composto por quatro vias principais: nigroestriatal (controle motor), mesolímbica (recompensa e motivação), mesocortical (funções executivas) e tuberoinfundibular (regulação endócrina). Os receptores dopaminérgicos (D1-D5) apresentam funções distintas. A hipótese dopaminérgica da Esquizofrenia postula hiperatividade mesolímbica (sintomas positivos) e hipoatividade mesocortical (sintomas negativos e cognitivos). Antipsicóticos atuam principalmente como antagonistas dos receptores D2^[186][187].

• Sistema serotoninérgico: Os neurônios serotoninérgicos originam-se nos Núcleos da rafe e projetam-se para diversas regiões cerebrais. A serotonina (5-HT) regula humor, ansiedade, sono e apetite. Disfunções estão implicadas em depressão, ansiedade, TOC e suicídio. Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) são a principal classe de antidepressivos, aumentando a disponibilidade sináptica de 5-HT^[188].

• Sistema noradrenérgico: O Locus coeruleus é a principal fonte de Noradrenalina no cérebro, com projeções para córtex, sistema límbico e medula espinhal. A noradrenalina está envolvida na resposta ao estresse, atenção e regulação do humor. Alterações noradrenérgicas são observadas em depressão, TEPT e TDAH. Antidepressivos tricíclicos e inibidores da recaptação de noradrenalina atuam nesse sistema^[189].

• Sistemas glutamatérgico e GABAérgico: O glutamato é o principal neurotransmissor excitatório, enquanto o GABA é o principal inibitório. A hipótese glutamatérgica da Esquizofrenia sugere hipofunção dos receptores NMDA, contribuindo para sintomas positivos, negativos e cognitivos. Déficits em interneurônios GABAérgicos estão associados a esquizofrenia, depressão e ansiedade. Benzodiazepínicos atuam como moduladores positivos do receptor GABA-A^[190][191].

• Acetilcolina e neuropeptídeos: A Acetilcolina atua em receptores nicotínicos e muscarínicos, sendo fundamental para memória e atenção. Disfunções colinérgicas estão implicadas em demências e esquizofrenia. Entre os neuropeptídeos, destacam-se o fator liberador de corticotropina (CRF), Substância P e Oxitocina, envolvidos na resposta ao estresse, modulação da dor e comportamentos sociais, respectivamente^[192].

• Ressonância Magnética Estrutural (RME) e Morfometria Baseada em Voxel (VBM): A ressonância magnética permite a avaliação de alterações volumétricas em estruturas como hipocampo, córtex pré-frontal e amígdala, frequentemente observadas em depressão, esquizofrenia e TEPT. A VBM possibilita análise quantitativa automatizada do volume de substância cinzenta e branca, identificando padrões de atrofia cerebral^[193].

• Ressonância Magnética Funcional (fMRI): A fMRI avalia a atividade cerebral por meio do efeito BOLD, detectando variações no fluxo sanguíneo associadas à ativação neuronal. Estudos de resting-state fMRI revelam alterações na conectividade funcional em redes como a DMN, redes de saliência e circuitos fronto-límbicos em diversos transtornos psiquiátricos^[194].

• Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET): O PET utiliza radiofármacos para quantificar metabolismo cerebral, fluxo sanguíneo e densidade de receptores de neurotransmissores. O PET com glicose radioativa avalia o consumo de glicose cerebral, enquanto radiotraçadores como a racloprida e o 11C-DASB permitem o estudo de receptores dopaminérgicos e transportadores de serotonina. O PET é fundamental para investigar biomarcadores moleculares e monitorar resposta a tratamentos^[195].

• Tomografia por emissão de fóton único (SPECT) e imagem TRODAT/DAT: A SPECT mapeia o fluxo sanguíneo cerebral e a densidade de transportadores de dopamina, sendo útil na avaliação de perfusão cerebral em quadros psiquiátricos e neurológicos. Embora tenha menor resolução espacial que o PET, é mais acessível e amplamente utilizado em contextos clínicos^[196].

• Imagem por Tensor de Difusão (DTI) e tractografia: A DTI avalia a integridade da substância branca e permite a reconstrução de tratos neurais por tractografia. Em depressão e esquizofrenia, a DTI revelou redução da anisotropia fracionada em tratos fronto-límbicos, indicando comprometimento da conectividade estrutural^[197].

• Espectroscopia por Ressonância Magnética (MRS): A MRS permite a quantificação de metabólitos cerebrais como N-acetil-aspartato, glutamato e GABA. Alterações nesses metabólitos foram observadas em diversos transtornos psiquiátricos, contribuindo para o entendimento dos mecanismos neuroquímicos subjacentes^[198].

• Neuroplasticidade: A Neuroplasticidade refere-se à capacidade do sistema nervoso de reorganizar sua estrutura e conexões. O BDNF é fundamental para a sobrevivência neuronal e plasticidade sináptica, sendo sua expressão reduzida em estados depressivos. Antidepressivos, ECT e exercício físico aumentam a expressão de BDNF e promovem neurogênese hipocampal, revertendo atrofia e melhorando sintomas^[199].

• Neuroinflamação: A neuroinflamação envolve ativação de células gliais, liberação de citocinas pró-inflamatórias e disfunção da barreira hematoencefálica. Em depressão e esquizofrenia, há aumento de marcadores inflamatórios e ativação de microglia, impactando negativamente a neuroplasticidade e a neurotransmissão. Estratégias anti-inflamatórias têm mostrado resultados promissores em subgrupos de pacientes^[200].

• Eixo Intestino-Cérebro e Microbioma: O Eixo intestino-cérebro representa uma via bidirecional de comunicação entre o trato gastrointestinal, sistema nervoso central e sistema imunológico. Alterações na microbiota intestinal estão associadas a depressão, ansiedade e esquizofrenia, influenciando a produção de neurotransmissores e a resposta inflamatória. Intervenções como probióticos e mudanças dietéticas têm sido investigadas como estratégias para modular o microbioma e melhorar sintomas psiquiátricos^[201].

• Modelos computacionais e psiquiatria de precisão: A psiquiatria computacional integra modelos matemáticos, aprendizado de máquina e análise de conectomas para aprimorar diagnóstico, prognóstico e personalização terapêutica. Modelos de conectoma permitem mapear redes cerebrais e prever padrões de propagação de patologias, além de identificar subtipos biológicos de transtornos^[202].

• Perspectivas clínicas da neuroimagem e neuromodulação: A Neuroimagem tem papel central na identificação de biomarcadores, mapeamento de circuitos cerebrais e avaliação da eficácia de tratamentos. Técnicas de Neuromodulação, como Estimulação magnética transcraniana (TMS), eletroconvulsoterapia (ECT) e Estimulação cerebral profunda (DBS), demonstram eficácia em depressão resistente, com estudos recentes focando na identificação de biomarcadores preditivos de resposta^[203].

O campo da genética psiquiátrica tem raízes no século XIX, com Francis Galton propondo métodos para distinguir influências hereditárias e ambientais em traços comportamentais^[204]. Estudos sistemáticos de famílias, gêmeos e adoção, realizados nas décadas de 1920 e 1930, estabeleceram a base empírica para a hereditariedade de transtornos psiquiátricos. Destaca-se o trabalho de Irving Gottesman e James Shields, que, nos anos 1960 e 1970, demonstraram a herdabilidade da esquizofrenia e propuseram modelos poligênicos para o risco de transtornos mentais^[205]. Com o avanço das técnicas moleculares, os anos 1980 e 1990 foram marcados por estudos de ligação e de genes candidatos, que, apesar de pioneiros, apresentaram limitações de reprodutibilidade. A revolução ocorreu a partir de 2007, com os estudos de associação genômica ampla (GWAS), liderados pelo Psychiatric Genomics Consortium, que permitiram identificar centenas de variantes comuns associadas a transtornos como esquizofrenia, transtorno bipolar e depressão maior^[206].

• Emergência da epigenética: O termo "epigenética" foi cunhado por Conrad Hal Waddington em 1942 para descrever como interações entre genes e ambiente moldam o fenótipo^[207]. Epigenética refere-se a modificações herdáveis e reversíveis na expressão gênica que não envolvem alterações na sequência do DNA, incluindo metilação do DNA, modificações de histonas, remodelação da cromatina e regulação por RNAs não codificantes^[208]. Pesquisadores como Michael Meaney e Eric Nestler demonstraram, em modelos animais e humanos, como experiências precoces e fatores ambientais podem modificar a expressão gênica por mecanismos epigenéticos, influenciando a vulnerabilidade a transtornos psiquiátricos^[209]. Vulnerabilidade Genética em Transtornos Psiquiátricos: Estudos de gêmeos, famílias e adoção demonstram que todos os principais transtornos psiquiátricos apresentam herdabilidade substancial, embora com variações entre os diagnósticos. Para esquizofrenia, as estimativas clássicas de herdabilidade situam-se em torno de 80%, enquanto para transtorno bipolar os valores variam entre 75% e 80%. O transtorno depressivo maior apresenta herdabilidade mais modesta, em torno de 37%. Para TDAH, as estimativas giram em torno de 76%, e para o transtorno do espectro autista, cerca de 80%^[210]. A arquitetura genética desses transtornos é altamente poligênica, envolvendo milhares de variantes comuns de pequeno efeito, além de variantes raras de grande impacto, como as deleções 22q11.2 e 16p11.2, associadas a esquizofrenia e autismo^[211]. Os escores de risco poligênico (PRS) sintetizam o efeito cumulativo dessas variantes, permitindo estimar o risco individual relativo, embora seu uso clínico ainda seja limitado^[212]. Evidências robustas indicam sobreposição genética significativa entre diferentes transtornos psiquiátricos, fenômeno conhecido como pleiotropia. Por exemplo, esquizofrenia e transtorno bipolar compartilham alta correlação genética, e loci como CACNA1C estão implicados em múltiplos transtornos^[213]. O conceito de endofenótipos, características intermediárias mensuráveis, tem sido utilizado para aproximar a relação entre variantes genéticas e manifestações clínicas, facilitando a identificação de mecanismos biológicos subjacentes^[214].

• Mecanismos epigenéticos em psiquiatria: A metilação do DNA, catalisada por DNA metiltransferases (DNMTs), é um dos principais mecanismos epigenéticos, geralmente reprimindo a transcrição gênica. Modificações de histonas, como acetilação (mediada por HATs) e desacetilação (por HDACs), regulam a compactação da cromatina e a acessibilidade do DNA. Remodelação da cromatina e regulação por RNAs não codificantes, como microRNAs (miRNAs) e long non-coding RNAs (lncRNAs), também desempenham papéis fundamentais na regulação da expressão gênica^[215]. Alterações epigenéticas em genes como NR3C1 (receptor de glicocorticoides), BDNF, RELN e FKBP5 têm sido associadas a diferentes transtornos psiquiátricos, modulando a resposta ao estresse, neuroplasticidade e neurotransmissão^[216].

• Adversidade precoce e programação epigenética: Estudos clássicos de Michael Meaney demonstraram que ratos expostos a altos níveis de cuidado materno apresentavam menor metilação no promotor do gene NR3C1 no hipocampo, resultando em maior expressão do receptor de glicocorticoides e melhor regulação do eixo HPA. Em humanos, vítimas de abuso infantil apresentam hipermetilação do NR3C1 e menor expressão do receptor, associando-se a maior risco de depressão, PTSD e suicídio^[217]. O gene FKBP5, envolvido na regulação do eixo HPA, apresenta demetilação após exposição ao estresse, aumentando a expressão do gene e alterando a sensibilidade ao cortisol, especialmente em PTSD^[218].

• Epigenética em transtornos psiquiátricos específicos: Na esquizofrenia, observa-se hipermetilação do gene RELN, reduzindo a expressão da reelin e prejudicando a plasticidade sináptica. Alterações epigenéticas em BDNF e COMT também são observadas, afetando a neurotransmissão dopaminérgica e a plasticidade neuronal. Na depressão maior, há hipermetilação dos promotores do BDNF, especialmente no éxon IV, levando à redução da expressão e comprometimento da neuroplasticidade. Em PTSD, a demetilação do FKBP5 após exposição ao estresse aumenta a expressão do gene, alterando a sensibilidade ao cortisol. No transtorno bipolar, alterações epigenéticas em genes relacionados à neurotransmissão e plasticidade sináptica, como BDNF e RELN, sugerem mecanismos compartilhados com esquizofrenia e depressão^[219].

• Herança epigenética transgeracional: Evidências de estudos com sobreviventes do Holocausto, da fome holandesa (Dutch Hunger Winter) e modelos animais sugerem que alterações epigenéticas induzidas por estresse severo podem ser transmitidas a gerações subsequentes, afetando a saúde mental dos descendentes. Os mecanismos propostos incluem metilação do DNA, modificações de histonas e transmissão via RNAs não codificantes^[220].

• Interação Gene-Ambiente (GxE): A interação gene-ambiente refere-se ao fenômeno pelo qual o efeito de uma exposição ambiental sobre o risco de um transtorno psiquiátrico depende do genótipo do indivíduo, e vice-versa. O estudo seminal de Caspi et al. (2003) demonstrou que indivíduos portadores do alelo curto do 5-HTTLPR apresentavam maior probabilidade de desenvolver depressão após exposição a eventos estressantes^[221]. Outro exemplo paradigmático é o gene MAOA, em que homens portadores do alelo de baixa atividade expostos a maus-tratos infantis apresentam risco significativamente maior de comportamento antissocial^[222]. O modelo diátese-estresse propõe que fatores genéticos conferem vulnerabilidade, manifestando-se clinicamente apenas diante de estressores ambientais significativos. A hipótese da suscetibilidade diferencial sugere que certos genótipos conferem maior sensibilidade tanto a ambientes adversos quanto positivos^[223].

O modelo biopsicossocial surge como resposta crítica às limitações do paradigma biomédico, que historicamente privilegiava explicações estritamente biológicas para os transtornos mentais^[224]. Engel propôs que a compreensão das doenças deveria considerar, de forma integrada, determinantes biológicos, psicológicos e sociais, especialmente em psiquiatria, onde fatores subjetivos e contextuais são centrais^[225]. Precursores como Adolf Meyer, com sua psicobiologia, já defendiam a análise do comportamento humano e dos transtornos mentais como resultado da interação entre fatores biológicos, psicológicos e sociais^[226]. Roy Grinker, em 1952, utilizou o termo “biopsicossocial” para descrever uma abordagem integrativa dos transtornos mentais^[227]. A definição de saúde da Organização Mundial da Saúde (OMS), em 1946, como “um estado de completo bem-estar físico, mental e social”, influenciou decisivamente o desenvolvimento do modelo biopsicossocial^[228]. O modelo foi incorporado progressivamente aos sistemas classificatórios internacionais, como o DSM e a CID, que passaram a reconhecer fatores psicossociais e culturais no diagnóstico e manejo dos transtornos mentais^[229].

Esquema do eixo HPA (CRH, hormônio liberador de corticotropina; ACTH, hormônio adrenocorticotrófico)

Eixo Microbioma-Intestino-Cérebro

Corte coronal contendo o neurônio piramidal cronicamente imagiado (visualizado em verde por GFP) não apresenta coloração para GABA (visualizado pela coloração com anticorpos em vermelho)

A etiologia biológica dos transtornos mentais envolve vulnerabilidade genética, substratos neurobiológicos, epigenética, neuroinflamação e o eixo intestino-cérebro. Estudos genéticos demonstram herdabilidade significativa em condições como depressão, esquizofrenia e transtorno bipolar, embora a expressão clínica dependa da interação de múltiplos genes e fatores ambientais^[230]. Alterações estruturais e funcionais em circuitos cerebrais, identificadas por neuroimagem, são observadas em diversos transtornos^[231].

A epigenética evidencia como experiências ambientais, especialmente o estresse precoce, podem modificar a expressão gênica, aumentando a vulnerabilidade a transtornos mentais^[232]. Processos inflamatórios e alterações na microbiota intestinal também têm sido implicados na fisiopatologia de quadros como depressão e esquizofrenia^[233].

• Eixo HPA, estresse e alostase: O eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) é central na resposta ao estresse, regulando a liberação de cortisol. Polimorfismos em genes relacionados ao eixo HPA, como o receptor de glicocorticoides, podem modular a sensibilidade ao estresse e o risco de depressão. O conceito de carga alostática descreve o desgaste fisiológico resultante da exposição crônica ao estresse, contribuindo para a vulnerabilidade a transtornos psiquiátricos^[234].
• Eixo Microbioma-Intestino-Cérebro: Pesquisas recentes destacam a importância do eixo microbioma-intestino-cérebro na modulação do comportamento e do risco psiquiátrico. Alterações na composição da microbiota intestinal têm sido associadas a depressão e esquizofrenia, por mecanismos envolvendo comunicação bidirecional via nervo vago, produção de metabólitos e modulação do sistema imune^[235].
• BDNF, neuroplasticidade e expressão gênica dependente de atividade: O fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF) é fundamental para a neuroplasticidade e neurogênese, apresentando expressão sensível a sinais ambientais. Polimorfismos no gene BDNF, como o Val66Met, têm sido associados a diferenças na resposta ao estresse e ao risco de depressão. A expressão gênica dependente de atividade neuronal é um mecanismo-chave pelo qual experiências ambientais podem modificar circuitos cerebrais^[236].
• Hipótese inflamatória: A hipótese inflamatória da depressão e da esquizofrenia propõe que processos inflamatórios sistêmicos e centrais, mediados por citocinas como IL-6 e TNF-α, contribuem para a fisiopatologia desses transtornos. Fatores ambientais, como infecções e estresse crônico, podem desencadear respostas inflamatórias que interagem com vulnerabilidades genéticas^[237].

• Biomarcadores epigenéticos e alvos terapêuticos: Alterações epigenéticas, como padrões de metilação do DNA, têm potencial como biomarcadores para diagnóstico, prognóstico e monitoramento terapêutico em psiquiatria. Inibidores de HDAC (ex: valproato, ácido butírico) e DNMT (ex: aza-2′-deoxicitidina) demonstraram restaurar a expressão gênica e melhorar sintomas em modelos animais de transtornos psiquiátricos^[238].
• Perspectivas e psiquiatria de precisão: O avanço das técnicas de genômica, epigenômica e análise ambiental promete aprofundar o entendimento das interações entre genética, epigenética e ambiente, abrindo caminho para a psiquiatria de precisão. Essa abordagem visa personalizar intervenções preventivas e terapêuticas com base no perfil genético, epigenético e ambiental de cada indivíduo, promovendo maior eficácia e menor risco de efeitos adversos^[239].

No âmbito psicológico, destacam-se os esquemas cognitivos (Aaron Beck), a teoria do apego (John Bowlby), o impacto do trauma, e os modelos psicodinâmicos (Sigmund Freud) e comportamentais (B.F. Skinner). Esquemas negativos e experiências traumáticas precoces aumentam o risco de transtornos mentais^[240]. Eric Kandel demonstrou que intervenções psicoterapêuticas podem promover mudanças duradouras na expressão gênica e na plasticidade sináptica^[241].

Determinantes socioeconômicos, experiências adversas na infância (ACEs), estigma, urbanização e migração são reconhecidos como fatores de risco para transtornos mentais^[242]. Estudos epidemiológicos, como os de Michael Marmot e Ronald Kessler, demonstram que desigualdades sociais e experiências traumáticas precoces impactam diretamente a saúde mental^[243].

Diversos fatores ambientais ao longo do desenvolvimento têm sido associados ao risco de transtornos psiquiátricos, frequentemente em interação com vulnerabilidades genéticas. Entre eles destacam-se:

• Exposições pré-natais: Infecções maternas, desnutrição e exposição a toxinas durante a gestação aumentam o risco de esquizofrenia e autismo^[246].
• Complicações perinatais: Hipóxia, prematuridade e baixo peso ao nascer estão associados a maior incidência de transtornos neuropsiquiátricos.

• Trauma e abuso na infância: interagem com variantes genéticas como MAOA e 5-HTTLPR.

• Urbanicidade e imigração: Viver em áreas urbanas densas e ser imigrante aumentam o risco de esquizofrenia e outros transtornos, possivelmente por mecanismos relacionados a estresse social e discriminação.
• Adversidade social e uso de cannabis: Pobreza, exclusão social e uso precoce de cannabis também são fatores ambientais relevantes.

O modelo diátese-estresse propõe que a manifestação dos transtornos mentais resulta da interação entre vulnerabilidades biológicas e fatores estressores ambientais^[247]. Pesquisas epigenéticas mostram como experiências ambientais modulam a expressão de genes relacionados à vulnerabilidade psiquiátrica.

O modelo biopsicossocial, apesar de amplamente aceito, é alvo de críticas quanto à sua vaguidade e falta de operacionalização. S. Nassir Ghaemi argumenta que o modelo se tornou excessivamente eclético, sem critérios claros para integração dos domínios^[248]. O debate entre reducionismo biológico e abordagens holísticas permanece central, especialmente diante de propostas como o Research Domain Criteria (RDoC), que enfatiza domínios neurobiológicos^[249].

Defensores do modelo, como Borrell-Carrió, Suchman e Epstein, destacam seu valor como filosofia de cuidado clínico e guia prático para a personalização do tratamento. Reformulações contemporâneas incluem o modelo 4P (predisponentes, precipitantes, perpetuantes, protetores), que estrutura a avaliação clínica, e a teoria de redes de Denny Borsboom, que concebe sintomas psiquiátricos como elementos interconectados em redes dinâmicas^[250].

A neurociência contemporânea desafia o modelo a integrar avanços sobre mecanismos cerebrais, reconhecendo que fatores ambientais e sociais modulam a expressão genética e a neuroplasticidade^[251].

DSM-5

CID-11

Manual estadunidense de Psiquiatria e Neurologia

Os sistemas de classificação diagnóstica em psiquiatria são instrumentos padronizados que visam aumentar a confiabilidade, a comparabilidade internacional e a utilidade clínica da identificação dos transtornos mentais, servindo também a propósitos epidemiológicos, administrativos e de pesquisa. As duas referências hegemônicas são o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da American Psychiatric Association, em sua revisão de texto de 2022 (DSM-5-TR), e a Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial da Saúde, 11ª revisão (CID-11), que entrou em vigor globalmente em 2022, com proposta “digital-first” e arquitetura compatível com prontuários eletrônicos. Enquanto o DSM tem especial predominância nos Estados Unidos, a CID é adotada oficialmente pelos Estados‑Membros da OMS para estatísticas de mortalidade e morbidade, com capítulo específico para transtornos mentais, comportamentais e do neurodesenvolvimento; há, entretanto, esforços sistemáticos de harmonização entre ambos, buscando convergência terminológica e de critérios sem perder suas finalidades distintas (clínica/pesquisa no DSM; vigilância e interoperabilidade global na CID).^{[252][253][254]}

• DSM-5-TR (2022): O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais em sua revisão de texto manteve a macroestrutura do DSM‑5, com categorias abrangendo transtornos do neurodesenvolvimento; espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos; transtornos bipolares e relacionados; transtornos depressivos; transtornos de ansiedade; transtornos obsessivo‑compulsivos e relacionados; transtornos relacionados a trauma e estressores; transtornos dissociativos; transtornos de sintomas somáticos e correlatos; transtornos alimentares e da ingestão de alimentos; transtornos de eliminação; transtornos do sono‑vigília; disfunções sexuais; disforia de gênero; transtornos disruptivos, do controle de impulsos e da conduta; transtornos relacionados a substâncias e transtornos aditivos; transtornos neurocognitivos; transtornos de personalidade; parafilias; e efeitos adversos de medicamentos, além de “outras condições que podem ser foco de atenção clínica”. O DSM‑5‑TR atualizou prevalências, curso, fatores de risco e aspectos culturais, além de alinhar terminologia mais inclusiva e códigos de notificação à versão vigente do ICD‑10‑CM nos Estados Unidos, reforçando seu uso prático em documentação clínica e faturamento sem alterar a espinha dorsal categorial do sistema.^{[255][256][257]}
• Mudanças recentes no DSM-5-TR: A principal novidade do DSM‑5‑TR foi a incorporação do transtorno de luto prolongado (Prolonged Grief Disorder) na seção de transtornos relacionados a trauma e estressores, com critérios temporais, de sofrimento clinicamente significativo e prejuízo funcional delineados a partir de evidências acumuladas, decisão que suscitou debates sobre limiares diagnósticos e riscos de “medicalização” do luto normal. A revisão de 2022 também introduziu códigos específicos para comportamentos como ideação e tentativas de suicídio (para documentação clínica mesmo na ausência de outro diagnóstico primário), atualizou especificadores, e promoveu revisões de linguagem e epidemiologia em múltiplos capítulos, sem reformular categorias nucleares do DSM‑5.^[258][259]
• CID-11 (2022): A Classificação Internacional de Doenças em sua 11ª revisão foi projetada nativamente para o ambiente digital, oferecendo navegador, API e “Coding Tool” que operam com pós‑coordenação e códigos de extensão, permitindo detalhamento clínico granulado e combinações que refletem com maior fidelidade a apresentação do paciente; o Capítulo 06 reúne “Transtornos mentais, comportamentais ou do neurodesenvolvimento”, com descrições clínicas e requisitos diagnósticos que enfatizam utilidade global e aplicabilidade transcultural. Entre as inovações destacam‑se a inclusão do “gaming disorder”, o reconhecimento do “transtorno de estresse pós‑traumático complexo” e a presença do “transtorno de luto prolongado”, com codificação uniforme e passível de interoperabilidade com terminologias clínicas como SNOMED CT por meio de mapeamentos oficiais OMS‑IHTSDO, apoiando integração a prontuários eletrônicos e vigilância internacional.^{[260][261][262][263][264][265]}
• Comparação entre DSM-5-TR e CID-11: Embora compartilhem diversas categorias diagnósticas e busquem convergência conceitual, DSM‑5‑TR e CID‑11 respondem a públicos e usos primários distintos. O DSM enfatiza detalhamento clínico e de pesquisa com linguagem e códigos alinhados ao sistema norte‑americano (ICD‑10‑CM), além de fornecer especificadores e medidas transversais úteis ao manejo e ao desenho de estudos; a CID‑11 privilegia padronização global, modularidade de codificação e interoperabilidade sintática/semântica entre países, plataformas de EHR e terminologias. Iniciativas formais de harmonização têm reduzido discrepâncias históricas, por exemplo, na estruturação de espectros (psicóticos, bipolares, ansiedade/trauma, neurodesenvolvimento) e na inclusão de entidades controversas apenas quando sustentadas por evidência internacional e análise de impacto em saúde pública.^[266][267]
• Limitações e críticas: A despeito de ganhos de padronização, críticos apontam limites do modelo categorial: elevada comorbidade entre diagnósticos, heterogeneidade intradiagnóstica, fronteiras porosas com a variação normal e desempenho de confiabilidade apenas moderado em alguns campos, como sugeriram os estudos de campo do DSM‑5 com coeficientes kappa variando amplamente entre categorias. Abordagens dimensionais, como a HiTOP, propõem organizar sintomas e traços psicopatológicos em hierarquias contínuas, buscando maior validade externa e parcimônia. Adicionalmente, críticas culturais ressaltam o risco de impor categorias derivadas de contextos ocidentais a populações diversas, o que motivou, nas revisões recentes, inclusão de descritores culturais e ênfase em utilidade clínica transcultural. A controvérsia em torno do “transtorno de luto prolongado” ilustra tensões entre necessidade clínica, base empírica e preocupações com medicalização do sofrimento existencial, demandando monitoramento de impacto e refinamentos futuros.^{[268][269][270][271]}
• Tendências contemporâneas: Como resposta a limitações de validade, o Instituto Nacional de Saúde Mental dos EUA lançou o framework Research Domain Criteria (RDoC), que reorganiza a investigação em domínios funcionais (sistemas de valência negativa e positiva, sistemas cognitivos, processos sociais, excitação/regulação e sensorimotor), com unidades de análise do gene ao comportamento, promovendo medidas transdiagnósticas e continuidades dimensionais. O RDoC não é um sistema clínico de diagnóstico, mas uma agenda de pesquisa destinada a informar futuras classificações baseadas em mecanismos; sua adoção em editais de fomento influenciou o desenho de estudos e a seleção de desfechos neurocomportamentais. Desafios remanescentes incluem a tradução dos achados em ferramentas aplicáveis ao consultório, a compatibilização com categorias operacionais necessárias à clínica e à gestão em saúde, e a integração com esforços internacionais de harmonização DSM–CID, cenário em que a literatura prevê um ecossistema híbrido com medidas dimensionais e especificadores transversais acoplados a categorias pragmáticas.^{[272][273][274]}

O panorama contemporâneo da classificação psiquiátrica combina padronização global e usabilidade clínica com uma agenda científica que busca maior validade biológica e sensibilidade cultural. O DSM‑5‑TR consolida uma linguagem comum para prática e pesquisa, enquanto a CID‑11 viabiliza interoperabilidade e monitoramento internacional com ferramentas digitais e codificação pós‑coordenada; ambos vêm incorporando evidências e revisões prudentes em entidades diagnósticas emergentes. Críticas sobre modelos categoriais e questões culturais impulsionam a integração gradual de medidas dimensionais e domínios funcionais, como proposto pelo RDoC, apontando para um futuro híbrido no qual categorias operacionais convivem com descritores contínuos e biomarcadores em desenvolvimento, sem perder de vista a utilidade clínica, a comparabilidade epidemiológica e os direitos das pessoas com transtornos mentais.^[275][276]

A psiquiatria como especialidade médica começou a se consolidar no final do século XVIII, com os estudos do médico francês Philippe Pinel, que introduziu o conceito de "tratamento moral" e reformou o cuidado aos pacientes com transtornos mentais.^[277] No século XIX, surgiram os primeiros hospitais psiquiátricos especializados, como o Bethlem Royal Hospital em Londres e o Hospital Psiquiátrico de Charenton na França, que se tornaram centros de referência para o ensino e a prática psiquiátrica.

Nos Estados Unidos, a psiquiatria começou a se estruturar como especialidade no final do século XIX, com a fundação da American Psychiatric Association (APA) em 1844. Na Europa, a Alemanha desempenhou um papel central no desenvolvimento da psiquiatria científica, com nomes como Emil Kraepelin, que introduziu a classificação sistemática dos transtornos mentais, e Sigmund Freud, que fundou a psicanálise.^[278]

No Brasil, os primeiros programas de especialização em psiquiatria surgiram no século XX. O primeiro programa formal de residência médica em psiquiatria foi criado em 1948, no Instituto de Previdência e Assistência do Estado (Ipase), no Rio de Janeiro. Posteriormente, em 1951, o Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP) iniciou seu programa de residência, que se tornou referência nacional.^[279]

A residência médica em psiquiatria é a principal via de formação de especialistas em saúde mental em todo o mundo. Sua duração, estrutura e critérios de acreditação variam amplamente, refletindo tradições acadêmicas, necessidades de saúde pública e esforços recentes de harmonização internacional. Os principais organismos reguladores incluem:

• World Psychiatric Association (WPA): congrega mais de 140 sociedades nacionais e recomenda padrões mínimos globais, sugerindo programas de pelo menos 4 anos, com ênfase em psicoterapia, psiquiatria comunitária e ética.^[280]
• European Union of Medical Specialists (UEMS): define requisitos mínimos para a União Europeia, exigindo ao menos 4 anos de formação e currículo padronizado.^[281]
• Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME, EUA): regula a residência nos Estados Unidos, com 4 anos de duração e currículo baseado em competências.^[282]

• Royal College of Psychiatrists (RCPsych, Reino Unido): supervisiona um programa de 6 anos, dividido em Core Training e Higher Specialty Training.^[283]

• Organização Mundial da Saúde (OMS/OPAS): monitora padrões globais e recomenda integração entre ensino, pesquisa e prática clínica.^[284]

Historicamente, a duração da residência variou conforme recursos locais e tradições acadêmicas, mas há tendência de convergência para programas mais longos e abrangentes, especialmente em países de alta renda e na União Europeia.

O grupo de países com residência de 3 anos representa cerca de 31% do total mundial, predominando em nações de baixa e média renda. O Brasil é um dos principais expoentes desse modelo, com características institucionais singulares. Até o ano de 2005 a residência em psiquiatria era de somente de dois anos de duraçao, quando a mudança passasse para três anos por deliberação plenária da CNRM regulada pela Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM), órgão do MEC — , conforme comunicações do Conselho Federal de Medicina; com implementação para os residentes aprovados no processo seletivo do fim de 2006 e início efetivo a partir de fevereiro de 2007. A duração de três anos encontra-se consolidada em documentos de acreditação da Associação Brasileira de Psiquiatria e em materiais informativos atuais sobre programas de residência no país, devendo as datas específicas ser referendadas pelo ato oficial (resolução/ata) da CNRM publicado no DOU.^{[286][287][288]}

Nele, a residência médica em psiquiatria é regulamentada pela Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM/MEC), pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e pela Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). O programa tem duração obrigatória de três anos (8.640 horas totais, 60 horas semanais), com 80% da carga horária dedicada à prática clínica (enfermaria, ambulatório, emergência, CAPS) e 20% a atividades teóricas.^[289] O quarto ano é facultativo e voltado à psicoterapia ou subespecializações (psiquiatria da infância, psicogeriatria, psiquiatria forense), não sendo obrigatório para obtenção do título de especialista.^[290] Após os três anos, o médico pode prestar a prova de título da ABP, reconhecida pela Associação Médica Brasileira (AMB) e pelo CFM.^[291]

Em contraste, entidades internacionais de referência estipulam formações mínimas iguais ou superiores a quatro anos, evidenciando uma contradição entre o padrão brasileiro e parâmetros amplamente adotados: a ACGME (Estados Unidos) exige quatro anos para Psiquiatria; o Royal College of Physicians and Surgeons of Canada fixa cinco anos (jun. 2020); a UEMS/Seção de Psiquiatria (União Europeia) estabelece, em regra, um mínimo de cinco anos; e o RANZCP (Austrália e Nova Zelândia) estrutura um programa de cinco anos.^{[292][293][294][295]}

Uma particularidade do Brasil é a aceitação, para fins de certificação, de pós-graduações lato sensu com até 8 anos entre o início do curso e a obtenção do título, desde que cumpridos requisitos específicos e carga horária compatível. No entanto, apenas a residência médica e os cursos de especialização acreditados conferem direito ao registro de especialista nos conselhos regionais de medicina, sem passar por provas de proficiência.^[296] Outros países do grupo de 3 anos: além do Brasil, integram esse grupo: Bolívia, Chile, Colômbia, Equador, Etiópia (3-4 anos), Índia, Quênia (3-4 anos), México (3-4 anos), Paraguai, Peru e Venezuela. Nesses países, a residência também tem acesso direto após graduação médica, com currículo focado em psiquiatria geral, emergência, saúde mental comunitária e, em alguns casos, psicoterapia básica.^[297]

A duração de 4 anos é a mais prevalente globalmente, representando cerca de 48% dos países. Este modelo é adotado em nações de diferentes continentes, com currículos progressivamente harmonizados.

Exemplos de países com 4 anos:

• Estados Unidos (ACGME): 4 anos após graduação médica, com currículo baseado em competências, estágios em psiquiatria geral, infantil, geriátrica, dependência química, psicoterapia e pesquisa.^[298]
• França (DES Psychiatrie): 4 anos após seis anos de medicina geral, com ênfase em psiquiatria geral, infantil, emergência, adições e psicoterapia opcional.^[299]
• Espanha (MIR Psiquiatría): 4 anos após graduação, com rotações obrigatórias em psiquiatria geral, infantil, geriátrica, adições, hospital-dia, emergência e psicoterapia.^[300]
• Argentina: 4 anos, com estágios em psiquiatria geral, infantil, comunitária, emergência, psicoterapia e pesquisa.^[301]
• Japão: 4 a 5 anos, com currículo abrangente em psiquiatria geral, infantil, geriátrica, dependência química e psicoterapia.^[302]

Outros países incluem África do Sul, Coreia do Sul, Egito, Filipinas, Irã, Israel, Nigéria, Paquistão, Tailândia, Turquia e Vietnã.

Nota: Na União Europeia, o reconhecimento automático da especialidade exige pelo menos 4 anos de formação, conforme a Diretiva Europeia.^[303]

Programas de 5 anos são comuns em países com tradição de formação mais longa e ênfase em subespecialidades, pesquisa e psicoterapia formal.

• Portugal: Internato médico (nomenclatura para residência médica do país) de 5 anos, com estágios em psiquiatria geral, infantil, geriátrica, emergência, adições, psicoterapia e pesquisa.^[304]
• Alemanha: Facharzt (termo alemão que significa médico especialista ou médico especializado) em psiquiatria e psicoterapia, 5 anos, com estágios obrigatórios em psiquiatria geral, psicoterapia, neurologia e medicina interna.^[305]
• Austrália/Nova Zelândia: Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (RANZCP), 5 anos, com estágios básicos e avançados, ênfase em psiquiatria geral, infantil, geriátrica, forense, adições, psicoterapia e pesquisa.^[306]
• Canadá: Royal College of Physicians and Surgeons of Canada (RCPSC), 5 anos, com currículo abrangente e avaliações anuais.^[307]

Outros países com programas de 5 anos incluem Áustria, Bélgica, Croácia, Dinamarca, Eslováquia, Grécia, Hungria, Itália, Lituânia, Noruega, Polônia, República Tcheca, Romênia e Suécia.

A duração máxima, de 6 anos, é observada em poucos países, notadamente Finlândia, Irlanda, Reino Unido e Suíça. Nesses contextos, a formação inclui extensas rotações em subespecialidades, pesquisa e treinamento psicoterápico aprofundado.

Exemplos de países com 6 anos:

• Reino Unido: 6 anos, divididos em Core Training (3 anos) e Higher Specialty Training (3 anos), sob supervisão do Royal College of Psychiatrists (RCPsych). O currículo inclui psiquiatria geral, infantil, geriátrica, forense, psicoterapia, pesquisa e administração.^[308]
• Suíça: 6 anos, regulados pela FMH (Federação dos Médicos Suíços), com estágios em psiquiatria geral, infantil, psicoterapia, neurologia e pesquisa.^[309]
• Finlândia e Irlanda: 6 anos, com currículo abrangente em psiquiatria geral, infantil, geriátrica, psicoterapia, neurologia e pesquisa.

Nos Estados Unidos, a interligação histórica e científica entre psiquiatria e neurologia faz com que a certificação básica e de subespecialidades de ambas seja concedida por um único conselho, o American Board of Psychiatry and Neurology (ABPN), membro do American Board of Medical Specialties.^[310]

Diferentemente de outros médicos, os psiquiatras enfatizam o vínculo terapêutico e recebem formação, em maior ou menor grau, em psicoterapia e em técnicas de comunicação terapêutica.^[311] Diferem também dos psicólogos por serem médicos com formação pós‑graduada (residência) em psiquiatria, com duração de quatro a cinco anos em diversos países, recebendo treino clínico equivalente ao de outras especialidades médicas. Podem, portanto, conduzir aconselhamento clínico, prescrever medicamentos, solicitar exames laboratoriais, pedir neuroimagem e realizar exame físico.^[312][313]Uma fração crescente de profissionais recebe treino em psiquiatria intervencionista e está habilitada a realizar terapias somáticas avançadas, como terapia eletroconvulsiva (ECT), estimulação magnética transcraniana (TMS), estimulação do nervo vago e protocolos com cetamina para depressão resistente, de acordo com diretrizes clínicas e marcos regulatórios.^[314][315]

A formação e a prática em psiquiatria abrangem um núcleo comum e múltiplas áreas de atuação. No núcleo, destacam-se: o estudo sistemático da psicopatologia e dos métodos de avaliação clínica (entrevista diagnóstica, exame do estado mental, uso de escalas e psicometria), a formulação diagnóstica com base em classificações internacionais (DSM-5‑TR e CID-11), a avaliação de risco (suicídio, violência, vulnerabilidade), os fundamentos de neurociência clínica e psicofarmacologia e a integração do modelo biopsicossocial.^{[316][317][318]}

As competências clínicas incluem a gestão de emergências psiquiátricas (p. ex., psicose aguda, intoxicação por psicotrópicos, delirium, ideação suicida e comportamento violento), o cuidado ao longo do curso de vida — psiquiatria da infância e adolescência (transtornos do neurodesenvolvimento, transtorno do espectro autista, TDAH), psiquiatria geriátrica (síndromes neurocognitivas, polifarmácia, fragilidade) e saúde mental perinatal —, bem como o tratamento dos principais quadros da psiquiatria geral (transtorno depressivo maior, transtornos de ansiedade, transtorno bipolar, esquizofrenia e outros transtornos psicóticos).^{[319][320][321]}

No campo das intervenções, a formação contempla psicoterapias baseadas em evidências — como terapia cognitivo-comportamental (TCC), terapia interpessoal (TIP), terapia comportamental dialética (TCD), terapia focada no esquema e EMDR —, o manejo de transtorno por uso de substâncias (incluindo álcool e opioides) com estratégias terapêuticas e de redução de danos, e a psicofarmacologia aplicada (antidepressivos, antipsicóticos, estabilizadores do humor, ansiolíticos/hipnóticos, agentes para dependências), além de técnicas de neuromodulação como terapia eletroconvulsiva (ECT) e estimulação magnética transcraniana (TMS).^{[322][323][324]}

A interface hospitalar é abordada pela psiquiatria de ligação/interconsulta em hospital geral (delirium, dor e cuidados paliativos, medicina do sono, gestão da dor crônica, adesão ao tratamento, tomada de decisão em ética médica), exigindo colaboração com medicina interna, neurologia, pediatria, obstetrícia, oncologia e radiologia (p. ex., ressonância magnética/tomografia computadorizada e uso de PET em pesquisa).^[325] Entre as subespecialidades e campos correlatos figuram: psiquiatria forense (capacidade civil, responsabilidade penal, psiquiatria legal), psiquiatria comunitária e saúde mental global, psiquiatria cultural e diversidade (aplicação da Entrevista de Formulação Cultural e competência cultural), psiquiatria reprodutiva (perinatal), psiquiatria de desastres e emergência humanitária, psiquiatria militar, psiquiatria esportiva e psiquiatria ocupacional.^[326][327]

Áreas transversais de método e políticas incluem epidemiologia e saúde pública (planejamento de serviços, avaliação de custo-efetividade), desenho e condução de ensaios clínicos e estudos observacionais, bioética e direitos humanos (consentimento, internação involuntária), e psiquiatria digital/telepsiquiatria (segurança, privacidade, inteligência artificial de apoio à decisão). O campo também dialoga com programas de pesquisa transdiagnóstica, como o RDoC do NIMH, que integra níveis de análise (genes, moléculas, circuitos, comportamento) a domínios funcionais, complementando a classificação categorial vigente.^{[329][330][331]}

Complementarmente, Psiquiatras são médicos que avaliam, previnem, diagnosticam e tratam transtornos mentais com base em um modelo biopsicossocial, integrando psicoterapia, psicofarmacologia e técnicas de neuromodulação, além de coordenarem o cuidado em equipe multidisciplinar e em serviços de atenção primária à saúde e de saúde mental comunitária.^{[332][333][334]} Esses profissionais realizam exame físico, solicitam e interpretam exames laboratoriais, eletroencefalograma (EEG) e métodos de diagnóstico por imagem como tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e tomografia por emissão de pósitrons (PET), sobretudo para investigar causas médicas que mimetizam ou agravam quadros psiquiátricos; a imagem não constitui teste diagnóstico primário para a maioria dos transtornos mentais.^[335]

O campo de atuação abrange desde delirium e demências (como doença de Alzheimer e doença de Parkinson com manifestações neuropsiquiátricas), transtornos do espectro da esquizofrenia (incluindo esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo), transtorno depressivo maior e transtorno bipolar, transtornos de ansiedade (p. ex., transtorno de pânico e transtorno de ansiedade generalizada), transtorno obsessivo-compulsivo e relacionados, transtorno de estresse pós-traumático, transtornos do neurodesenvolvimento (como transtorno do espectro autista, transtorno do déficit de atenção e hiperatividade e deficiência intelectual), transtornos por uso de substâncias, transtornos alimentares e transtornos de personalidade, com reconhecimento de subespecialidades como psiquiatria da infância e adolescência, psiquiatria geriátrica, psiquiatria de ligação/psicossomática, psiquiatria forense, psiquiatria de dependência química e psiquiatria comunitária, além de áreas transversais (p. ex., epidemiologia psiquiátrica e psicopatologia).^{[336][337][338]}

O exame físico psiquiátrico — entendido aqui como o conjunto estruturado de procedimentos de avaliação clínica em psiquiatria — integra anamnese dirigida, avaliação psicossocial, exame do estado mental (EEM), exame físico geral e neurológico, investigação laboratorial e, quando indicado, métodos de imagem e instrumentos psicométricos. Seu objetivo é caracterizar, com objetividade e reprodutibilidade, o quadro clínico do paciente, estimar riscos (autoagressão, heteroagressão, negligência/vulnerabilidade), formular hipóteses diagnósticas diferenciais e orientar o plano terapêutico, respeitando princípios éticos, culturais e legais. Em contraste com o exame do médico generalista, que privilegia sinais e provas objetivas por sistemas orgânicos, a avaliação psiquiátrica enfatiza a fenomenologia subjetiva, o comportamento observável e o contexto psicossocial, sem abdicar do exame somático para excluir causas médicas e monitorizar efeitos de tratamentos psicoativos.^[339][340]

Estrutura geral do exame:

• Preparação e consentimento: acolhimento em ambiente seguro, respeito à confidencialidade e avaliação da capacidade de consentir, com uso de intérprete treinado quando houver barreira linguística; obtenção de informações colaterais (familiares/cuidadores) quando pertinente, com autorização do paciente ou em exceções legais por risco imediato.^[341]

• Anamnese dirigida: motivo da consulta, história do episódio atual (início, curso, fatores precipitantes/atenuantes), sintomas por domínios (humor, ansiedade, psicose, obsessões/compulsões, sono, apetite/peso, energia, atenção/memória, uso de substâncias), história psiquiátrica pregressa (episódios, tratamentos e respostas), história médica/neurológica, medicamentos em uso e farmacovigilância (efeitos adversos/interações), história familiar e desenvolvimento, traumas/adversidades, funcionamento ocupacional/social, rede de apoio e fatores culturais/espirituais relevantes.^[342]

• Avaliação de risco e segurança: risco imediato/iminente de autoagressão (ideação, plano, meios, letalidade), heteroagressão, negligência e vulnerabilidade (idosos, menores, pessoas com deficiência), risco de autoabandono e incapacidade para autocuidado; uso de instrumentos como o Columbia‑Suicide Severity Rating Scale (C‑SSRS) pode apoiar a entrevista, sem substituir o juízo clínico.^[343]

• Exame do estado mental (EEM): O EEM é o núcleo observacional‑descritivo do exame psiquiátrico, documentando como o paciente se apresenta “aqui e agora”. Recomenda-se linguagem clara e operacional, baseada em categorias aceitas da psicopatologia descritiva.^[344]

• Aparência e comportamento: higiene, vestimenta, nutrição, postura, psicomotricidade (retardo, agitação, catatonia), expressões faciais, contatos visuais, maneirismos/tiques, automutilações visíveis.

• Atitude e rapport: cooperativo, hostil, vigilante, evasivo, seduzido/sedutor, hipervigilante.

• Fala: quantidade (logorreia/mutismo), ritmo (taquilalia/bradilalia), volume, prosódia, pressão.

• Humor e afeto: humor subjetivo (e.g., deprimido, eufórico, irritável) e afeto (congruência, amplitude, labilidade, reatividade).

• Curso do pensamento: fuga de ideias, taquipsiquismo/bradipsiquismo, descarrilamento, perda de associações.

• Conteúdo do pensamento: ideias delirantes (persecutórias, de referência, de culpa, nilistas), ideias obsessivas, ruminações, preocupações excessivas, ideação suicida e homicida.

• Percepções: alucinações (auditivas, visuais, olfativas, táteis), ilusões, despersonalização/desrealização.

• Cognição: orientação (tempo, espaço, pessoa), atenção/concentração (dígitos, série de 7, meses ao contrário), memória (imediata, recente, remota), linguagem (nomeação, fluência, compreensão), capacidades visuoespaciais (cópia de desenhos), função executiva (sequenciação, abstração, tarefas de alternância) – frequentemente apoiadas por rastreios como Mini-Exame do Estado Mental (MEEM/MMSE) e Montreal Cognitive Assessment (MoCA).^[345][346]

• Insight e julgamento: reconhecimento do transtorno, adesão, compreensão de riscos/benefícios, capacidade de tomar decisões (ver seção de capacidade).

  

Outras avaliações:

• Avaliação de capacidade e aspectos ético‑legais: A avaliação da capacidade de decisão é específica à decisão (task‑specific) e dinâmica, envolvendo: (1) compreensão da informação, (2) apreciação das consequências, (3) raciocínio comparando opções e (4) expressão de uma escolha consistente. O exame deve registrar o raciocínio clínico, especialmente quando há recusa de tratamento com risco elevado. Devem-se considerar deveres de proteção quando há risco iminente para o paciente/terceiros, dentro dos marcos legais locais (internação involuntária e notificações obrigatórias).^[347]

Populações e contextos especiais:

• Emergência psiquiátrica: priorizar via aérea, respiração e circulação (ABC), hipoglicemia, intoxicações, causas neurológicas de agitação/delírio; ambiente seguro, equipe treinada e protocolos de desescalada precedem contenções físicas/farmacológicas.^[348]

• Crianças/adolescentes: entrevista lúdica e por estágios, fontes múltiplas (pais, escola), escalas específicas; atenção a desenvolvimento, neurodiversidade e proteção.^[349]

• Idosos: foco em delirium, polifarmácia, comorbidades e avaliação funcional; rastreios cognitivos seriados e investigação de transtorno neurocognitivo.^[350]

• Perinatal: rastreio de depressão/ansiedade, risco suicida e psicose pós‑parto; ponderação risco‑benefício de psicofármacos em gestação/lactação.^[351]

• Diversidade cultural/linguística: uso de formulação cultural (p. ex., Entrevista de Formulação Cultural da APA) e intérpretes treinados; atenção a idioms of distress e diferenças na expressão de sintomas

A terapêutica contemporânea prioriza o atendimento ambulatorial e comunitário, com internação psiquiátrica reservada a casos de maior gravidade, risco ou necessidade diagnóstica/terapêutica intensiva; esse movimento acompanha a desinstitucionalização e a integração da saúde mental aos sistemas de atenção primária.^[352][353] A avaliação psiquiátrica inicial compreende entrevista clínica detalhada, coleta de informações colaterais (familiares/equipe), revisão de medicamentos e condições clínicas, aplicação seletiva de escalas validadas e investigação de risco, além de exame físico e exames complementares guiados por hipóteses, a fim de excluir causas médicas e definir plano terapêutico compartilhado.^[354]

As intervenções incluem psicoterapias individuais e de grupo (por exemplo, terapia cognitivo-comportamental, terapia interpessoal e terapia comportamental dialética), farmacoterapias (como antidepressivos, antipsicóticos, estabilizadores do humor e agentes para transtorno do déficit de atenção e hiperatividade), e terapias somáticas/neuromodulatórias como eletroconvulsoterapia (ECT) e estimulação magnética transcraniana (EMTr). Diretrizes recentes para depressão em adultos recomendam abordagens escalonadas e decisão compartilhada, com ECT indicada em casos graves/refratários e EMTr como opção para transtorno depressivo maior resistente, incluindo protocolos de theta burst; a esketamina intranasal figura como adjuvante em depressão resistente em serviços especializados.^{[355][356][357][358][359]} Para alucinações auditivas em esquizofrenia, a EMTr de baixa frequência no córtex temporoparietal apresenta benefícios modestos e heterogêneos, com necessidade de seleção criteriosa de pacientes.^[360] O uso de psicofármacos requer monitorização de eficácia, efeitos adversos e parâmetros laboratoriais quando indicado (por exemplo, níveis séricos de carbonato de lítio e função tireoidiana/renal), conforme guias de prescrição amplamente utilizados.^[361]

Os testes psiquiátricos e psicológicos são ferramentas fundamentais para a avaliação de aspectos cognitivos, emocionais e comportamentais dos indivíduos. Esses instrumentos são amplamente utilizados em diagnósticos clínicos, tratamentos e pesquisas científicas, desempenhando um papel essencial na compreensão e no manejo de transtornos mentais. Historicamente, muitos desses testes foram desenvolvidos por médicos, como psiquiatras e neurologistas, interessados em explorar as relações entre o cérebro e o comportamento humano. No entanto, no Brasil, a aplicação e regulamentação desses instrumentos são, em grande parte, controladas pela Psicologia, o que gera debates sobre a exclusividade dessa prática e suas implicações.^{[362][363][364]}

Os primeiros testes psicológicos e neuropsicológicos surgiram no final do século XIX e início do século XX, em um contexto de avanços na neurologia, psiquiatria e Psicologia experimental. Esses instrumentos foram criados para avaliar funções cognitivas, como memória, atenção, linguagem e raciocínio, e para diagnosticar condições neurológicas e psiquiátricas. Exemplos notáveis incluem o Mini-Mental State Examination (MMSE), amplamente utilizado para rastrear déficits cognitivos, e escalas como a Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) e a Hamilton Anxiety Rating Scale (HAMA), desenvolvidas para avaliar sintomas de depressão e ansiedade, respectivamente. Esses testes foram inicialmente projetados por médicos e pesquisadores interessados em compreender as alterações cognitivas e comportamentais associadas a lesões cerebrais e transtornos mentais. No entanto, com o tempo, a Psicologia passou a desempenhar um papel central no desenvolvimento e na aplicação desses instrumentos, especialmente no campo da Neuropsicologia, que é reconhecida como uma especialidade da Psicologia.^{[365][366][367]}

No Brasil, a aplicação de testes psicológicos é regulamentada pelo Conselho Federal de Psicologia (CFP), que estabelece que apenas psicólogos devidamente registrados podem aplicar e interpretar esses instrumentos. Essa exclusividade é garantida pela Lei nº 4.119/1962, que regulamenta a profissão de psicólogo no país^[368]. Além disso, o Sistema de Avaliação de Testes Psicológicos (SATEPSI), criado pelo CFP, avalia e aprova os instrumentos que podem ser utilizados no país, garantindo sua validade científica e ética^[369].

Essa regulamentação, no entanto, gera debates. Muitos instrumentos amplamente utilizados, como escalas de rastreio e questionários clínicos, foram desenvolvidos por médicos e são aplicados por psiquiatras e neurologistas em outros países. No Brasil, no entanto, a exclusividade da Psicologia na aplicação de testes psicológicos limita a autonomia de outros profissionais da Saúde mental, como psiquiatras, que frequentemente solicitam esses testes para complementar diagnósticos.

Fora do Brasil, a regulamentação sobre a aplicação de testes psicológicos e psiquiátricos varia amplamente. Nos Estados Unidos, por exemplo, escalas clínicas, como o PHQ-9 e o GAD-7, são frequentemente aplicadas por médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde treinados, sem restrições legais^[370][371]. No Reino Unido, o sistema de saúde pública (NHS) adota uma abordagem interdisciplinar, permitindo que diferentes profissionais utilizem instrumentos de avaliação em contextos clínicos^[372].

A Organização Mundial da Saúde (OMS) também recomenda que instrumentos de rastreio, como o ASSIST e o AUDIT, sejam aplicados por qualquer profissional de saúde treinado, independentemente de sua formação específica^[373][374].

As diretrizes clínicas em psiquiatria visam padronizar condutas terapêuticas com base em sínteses sistemáticas de evidências, avaliação crítica da qualidade metodológica e consenso de especialistas, promovendo decisões informadas, segurança do paciente e uso racional de recursos. Entre as referências internacionais mais influentes destacam-se os documentos e revisões publicadas na família de periódicos da JAMA Network (incluindo JAMA e JAMA Psychiatry), que difundem sinopses de diretrizes, revisões clínicas e ensaios que moldam a prática global, e as diretrizes do Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT), que oferecem algoritmos detalhados e recomendações graduadas para transtorno depressivo maior, transtorno bipolar e outros quadros do espectro dos transtornos do humor e da ansiedade. Embora com escopos institucionais diferentes — a JAMA como veículo editorial de alto impacto e a CANMAT como sociedade científica elaboradora de guias — ambos os conjuntos são amplamente utilizados para orientar decisões terapêuticas, dialogando com outras fontes normativas (por exemplo, NICE, OMS e APA) e com a realidade de serviços em atenção primária à saúde, saúde mental comunitária e cuidados especializados.^[375][376]

As diretrizes da CANMAT empregam processos formais de revisão (incluindo buscas sistemáticas, classificações de qualidade/força da evidência e consenso Delphi), estruturando recomendações por linhas terapêuticas (primeira, segunda e terceira linha) e por fase/cenário clínico (agudo, continuação e manutenção; transtorno depressivo maior resistente; comorbidades; populações especiais). As publicações da JAMA e JAMA Psychiatry, por sua vez, sintetizam evidências por meio de revisões clínicas, metanálises e sinopses de diretrizes de diferentes entidades, com foco na aplicabilidade e no equilíbrio entre benefício, risco e preferências do paciente. A ênfase metodológica converge para o uso de sistemas de graduação (p. ex., GRADE) e em desfechos clinicamente relevantes (remissão, resposta, recaída, funcionalidade, eventos adversos) alinhados ao cuidado baseado em medidas e à medicina personalizada.^[377][378]

• Diretrizes CANMAT: A atualização de 2023 da CANMAT para o manejo do transtorno depressivo maior em adultos consolidou uma abordagem escalonada que integra psicoterapia e psicofarmacologia, com ênfase em decisão compartilhada, monitorização por medidas padronizadas e manejo sistemático de depressão resistente. Como intervenções de primeira linha, recomendam-se terapia cognitivo-comportamental e outras psicoterapias baseadas em evidências, e, entre as opções farmacológicas, ISRSs (p. ex., sertralina, escitalopram), IRSNs (p. ex., venlafaxina, duloxetina), bupropiona e vortioxetina, escolhidos segundo perfil de sintomas, comorbidades e tolerabilidade. Para não respondedores parciais, recomenda-se otimização de dose, troca dentro/entre classes e estratégias de adjuvância (p. ex., aripiprazol, quetiapina XR, lítio), enquanto intervenções somáticas incluem estimulação magnética transcraniana (EMTr), eletroconvulsoterapia (ECT) e esketamina intranasal em contextos especializados; algoritmos destacam cuidados em populações específicas (gravidez/pós-parto, idosos, comorbidades clínicas, alto risco de suicídio) e a importância da prevenção de recaídas e manutenção a médio/longo prazo.^[379][380]
• Diretrizes CANMAT–ISBD: Para o transtorno bipolar, as diretrizes CANMAT em colaboração com a International Society for Bipolar Disorders (ISBD) estabeleceram recomendações específicas para episódios de mania, hipomania, depressão bipolar e manutenção. Entre as opções de primeira linha, destacam-se lítio e quetiapina para mania aguda; lurasidona (em monoterapia ou em combinação) e lamotrigina para depressão bipolar selecionada; e, para manutenção, lítio, quetiapina, valproato e combinações conforme resposta prévia e perfil de efeitos adversos. O documento discute riscos de viragem de humor associados a antidepressivos, a indicação de clozapina em casos refratários e o papel de ECT em episódios graves ou com catatonia. Atualizações subsequentes reforçaram a personalização terapêutica, a avaliação do risco metabólico e cardiovascular de antipsicóticos de segunda geração e estratégias para comorbidades (p. ex., transtorno por uso de substâncias e transtorno de ansiedade generalizada concomitantes).^[381][382]
• Revisões e sinopses publicadas na JAMA Network: A família JAMA publica revisões clínicas e sinopses de diretrizes amplamente citadas, que orientam a prática em condições prevalentes. Em transtorno de ansiedade generalizada e transtorno do pânico, revisão recente destacou a terapia cognitivo-comportamental e os ISRS/IRSN como tratamentos de primeira linha, com benzodiazepínicos reservados a usos breves e selecionados; também são discutidas estratégias para comorbidades, cronificação e desmame com manejo de sintomas de retirada.^[383] Em transtorno depressivo maior resistente, evidências publicadas na JAMA Psychiatry contribuíram para a incorporação de esketamina intranasal como opção em serviços especializados, com monitorização estruturada de eficácia e eventos adversos, e reforçaram o papel da eletroconvulsoterapia na depressão grave/refratária com dados do mundo real sobre efetividade e perfil cognitivo.^[384][385] Em transtorno por uso de álcool, a síntese de evidências em JAMA sustentou a efetividade de naltrexona e acamprosato como farmacoterapias de primeira linha, integradas a intervenções psicossociais e ao manejo de comorbidades médicas e psiquiátricas.^[386] As publicações também têm enfatizado a integração de estratégias psicossociais (p. ex., psicoterapia de apoio, ativação comportamental, terapia interpessoal), o uso de avaliação baseada em medidas e o manejo de risco de suicídio, além da adoção criteriosa de benzodiazepinas e da vigilância de efeitos metabólicos de antipsicóticos de segunda geração.^[387]
• Convergências, divergências e implementação: Há ampla convergência entre as recomendações da CANMAT e as sínteses publicadas na JAMA em pontos centrais: prioridade para terapia cognitivo-comportamental e antidepressivos de primeira linha em depressão e transtornos de ansiedade, uso de adjuvantes antipsicóticos atípicos e lítio em casos selecionados, papel da EMTr/ECT em refratariedade, e a integração de intervenções psicossociais e de cuidado colaborativo na atenção primária à saúde. Divergências residem mais na granularidade operacional (algoritmos e sequências terapêuticas detalhadas na CANMAT, com classificação em linhas de tratamento) e no escopo editorial da JAMA (revisões transversais, sinopses de diretrizes de diferentes entidades e destaque a evidências emergentes). A implementação prática requer adaptação a sistemas locais, disponibilidade de tecnologias (p. ex., EMTr e esketamina), infraestrutura para telepsiquiatria, treinamento de equipes e monitorização de equidade e acesso, com atenção a segurança do paciente e a protocolos de farmacovigilância.^[388][389]
• Populações especiais e segurança: Tanto CANMAT quanto revisões da JAMA enfatizam a personalização em populações especiais: gestação e puerpério (ponderando riscos/benefícios de exposições farmacológicas e alternativas psicoterápicas), idosos (sensibilidade a efeitos colaterais, interação medicamentosa, maior carga de comorbidades), adolescentes (monitorização de ideação suicida com antidepressivos), e indivíduos com transtorno por uso de substâncias (preferência por fármacos com baixo potencial de abuso e integração com tratamentos específicos). A segurança inclui monitorização laboratorial quando indicada (p. ex., litemia e função renal com lítio; perfil metabólico com antipsicóticos atípicos), educação sobre efeito colateral, e planos de descontinuação gradual para reduzir sintomas de retirada.^[390][391]
• Tendências e lacunas de evidência: As publicações recentes convergem em apontar tendências como: expansão de intervenções de neuromodulação (p. ex., protocolos de EMTr acelerada e theta burst), incorporação criteriosa de terapias baseadas em cetamina/esketamina para depressão resistente ao tratamento, crescimento de intervenções digitais (p. ex., terapia cognitivo-comportamental on-line), e reforço do cuidado colaborativo. Persistem lacunas em biomarcadores preditivos, estratégias de desprescrição, manejo de polifarmácia, e em evidências robustas para psicodélicos assistidos por psicoterapia fora de contextos experimentais, exigindo atualização contínua das diretrizes e cautela na transposição de achados para a prática de rotina.^[392][393]

• Formulação clínica integrativa: A avaliação biopsicossocial é operacionalizada por meio da formulação clínica integrativa, que considera história médica, antecedentes familiares, funcionamento psicológico, relações interpessoais, fatores culturais e condições socioeconômicas^[394]. McHugh e Slavney defendem a análise de múltiplas perspectivas — doença, dimensão, comportamento e vida — integradas na avaliação clínica^[395].

• Tratamento farmacológico e psicoterapêutico combinado: Ensaios clínicos e meta-análises demonstram que a combinação de farmacoterapia e psicoterapia é mais eficaz do que intervenções isoladas em transtornos como depressão maior, esquizofrenia e transtorno bipolar^[396]. Diretrizes da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) recomendam a integração dessas abordagens, com personalização do tratamento^[397].

• Psiquiatria comunitária e modelo de recuperação: A psiquiatria comunitária amplia o cuidado para além do hospital, promovendo reintegração social e autonomia. O Plano de Ação em Saúde Mental da OMS destaca a importância de serviços comunitários e políticas de inclusão^[398]. No Brasil, a reforma psiquiátrica e os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) refletem essa abordagem^[399].

• Psiquiatria cultural: A diversidade cultural é fundamental para a avaliação psiquiátrica. O DSM-5 introduziu a Entrevista de Formulação Cultural, que orienta a exploração de crenças, valores e práticas culturais relevantes^[400]. No Brasil, a pluralidade cultural e as desigualdades sociais impõem desafios adicionais à prática clínica^[401].

• Cuidado centrado no paciente e decisão compartilhada: O cuidado centrado no paciente e a decisão compartilhada são princípios fundamentais, reconhecendo o paciente como agente ativo e respeitando sua autonomia^[402]. Revisões sistemáticas indicam que essa abordagem melhora a adesão e os desfechos clínicos^[403].

As abordagens farmacológicas em psiquiatria na década de 2020 têm sido marcadas pela consolidação dos fármacos de primeira linha com melhor perfil benefício–risco, pela incorporação de terapias de ação rápida para situações refratárias ou periparto e pela ênfase em segurança, personalização e adesão.

• Antidepressivos: Os ISRSs (p.ex., sertralina, escitalopram) e os IRSNs (p.ex., venlafaxina, duloxetina) permanecem terapias de primeira linha no transtorno depressivo maior e nos transtornos de ansiedade, respaldados por ensaios controlados e meta-análises que demonstram eficácia globalmente superior ao placebo e com diferenças modestas entre moléculas; efeitos adversos típicos incluem náusea, disfunção sexual, ganho/ perda de peso discretos, risco de síndrome serotoninérgica em combinações pró-serotoninérgicas e hiponatremia em idosos, exigindo atenção a interações via citocromos e ao risco de sangramento com AINEs/anticoagulantes.^[404][405] Para depressão resistente, a esketamina intranasal (agonismo do receptor NMDA de ação indireta via antagonismo do sítio fenciclidina) apresenta início rápido de ação como adjuvante, com necessidade de programa de manejo de risco (REMS), monitoramento por dissociação, elevação transitória da pressão arterial e sedação, sendo utilizada em ambiente assistido.^[406] A agomelatina (agonista MT1/MT2 e antagonista 5-HT2C) é opção em quadros com queixas de sono, com perfil de efeitos sexuais favorável, porém requer monitorização de enzimas hepáticas devido a risco de hepatotoxicidade; sua eficácia é considerada modesta e variável entre estudos.^[407] Em depressão pós-parto, a brexanolona intravenosa (análoga de alopregnanolona, moduladora positiva de GABA-A) demonstrou resposta rápida em 60 horas, com risco de sedação excessiva e depressão respiratória exigindo infusão sob vigilância hospitalar; já a zuranolona oral (análoga de alopregnanolona) foi aprovada para episódios de depressão pós-parto com curso de 14 dias, oferecendo alternativa domiciliar de início rápido.^[408][409] Entre inovações, a combinação de dextrometorfano-bupropiona (modulador glutamatérgico/antagonista NMDA mais inibidor de recaptação de NA/DA) mostrou efeito antidepressivo rápido e foi aprovada para TDM em 2022, com perfil de tolerabilidade que inclui tontura, sonolência e risco de elevação da PA em predispostos.^[410]

  

• Antipsicóticos: Os antipsicóticos de primeira geração (FGAs) e de segunda geração (SGAs) seguem amplamente utilizados, sendo a escolha guiada por eficácia para sintomas positivos/negativos, comorbidades e perfil de segurança; eventos adversos incluem sintomas extrapiramidais (especialmente com FGAs e alguns SGAs), ganho de peso e sedação, além de riscos metabólicos acentuados com clozapina/olanzapina e acatisia mais frequente com moléculas parciais agonistas.^[411] Entre os novos agentes, a cariprazina (agonista parcial D3>D2) demonstrou benefício superior a risperidona em sintomas negativos predominantes da esquizofrenia e apresenta menor impacto metabólico relativo, embora com risco de acatisia/insônia.^[412] A lumateperona (modulador serotoninérgico–dopaminérgico com alta afinidade 5-HT2A e baixa ocupação D2 em doses terapêuticas) obteve aprovação para esquizofrenia e episódios depressivos associados ao transtorno bipolar I/II, destacando menor propensão a efeitos metabólicos e extrapiramidais em ensaios controlados, com sonolência como evento comum.^[413] Formulações de uso prolongado (LAIs) — p.ex., paliperidona palmitato de 3 e 6 meses, aripiprazol mensal/bimestral e risperidona subcutânea — melhoram adesão e reduzem recaídas e hospitalizações em comparação com formulações orais em estudos de mundo real e ensaios pragmáticos, sendo preferidas em nonadherence e início precoce de doença.^[414]

  

• Estabilizadores do humor ou anticonvulsivantes (na neurologia): O lítio permanece padrão-ouro em transtorno bipolar, eficaz na prevenção de episódios maníacos e depressivos e associado, em múltiplos estudos observacionais e algumas sínteses, à redução do risco de suicídio; exige monitorização de função renal/tiroide e níveis séricos, com janela terapêutica estreita e risco de nefrotoxicidade e hipotireoidismo cumulativos.^[415] O valproato demonstra eficácia robusta na mania aguda e na prevenção de recaídas, mas requer cautela quanto à hepatotoxicidade, ganho de peso e teratogenicidade significativa, sendo desencorajado em gestantes e mulheres com potencial reprodutivo sem métodos contraceptivos confiáveis.^[416] A lamotrigina tem melhor evidência na prevenção e tratamento de episódios depressivos bipolares, com menor utilidade na mania, devendo ser titulada lentamente para mitigar o risco de rash grave (incluindo síndrome de Stevens–Johnson), sobretudo com coadministração de valproato.^[417] Guias contemporâneos recomendam integrar antipsicóticos atípicos com evidência em bipolaridade (p.ex., quetiapina, lurasidona, cariprazina) conforme fenótipo e tolerabilidade, além de considerar comorbidades metabólicas e risco de interações.^[418]

  

• Ansiolíticos e hipnóticos: Os benzodiazepínicos mantêm papel na ansiedade aguda e em crises de pânico, bem como no manejo de agitação e abstinência alcoólica, porém seu uso deve ser de curta duração devido ao risco de dependência, tolerância, prejuízo cognitivo, quedas em idosos e potencial interação com opioides causando depressão respiratória; recomenda-se avaliação periódica de necessidade e estratégias de desmame quando apropriado.^[419] A buspirona (agonista parcial 5-HT1A) é alternativa para ansiedade crônica, especialmente transtorno de ansiedade generalizada, com perfil sem sedação/abuso e início de ação tardio, podendo ser útil como adjuvante de ISRS/IRSN.^[420] Antagonistas duais de orexina (DORAs) — lemborexant, suvorexant e daridorexant — ganharam espaço no tratamento da insônia, melhorando latência e manutenção do sono com menor risco de dependência que hipnóticos Z e benzodiazepínicos; os principais eventos incluem sonolência e risco de comprometimento residual, sendo contraindicados em narcolepsia.^[421][422]

• Psicoestimulantes e não estimulantes para TDAH: Os psicoestimulantes (metilfenidato e anfetaminas) seguem como primeira linha para TDAH em crianças, adolescentes e adultos, com tamanhos de efeito elevados em sintomas nucleares; efeitos adversos dose-dependentes incluem insônia, redução de apetite/peso, aumento de pressão arterial e frequência cardíaca, risco de abuso/desvio (particularmente formulações de liberação imediata) e, menos comumente, tics e eventos psiquiátricos em suscetíveis; estratégias de liberação prolongada, monitorização cardiovascular e avaliação de comorbidades são recomendadas.^[423] Entre os não estimulantes, a atomoxetina (inibidor de recaptação de noradrenalina) é opção com menor risco de abuso e início mais lento, com náusea, sonolência e aumento de PA/FC como eventos comuns e alerta para ideação suicida em jovens; a guanfacina de liberação prolongada (agonista alfa-2A) e a clonidina ER são úteis em hiperatividade, impulsividade e tics, com sedação e hipotensão/ bradicardia como limitações; o viloxazina ER, aprovado em 2021, amplia o arsenal como inibidor noradrenérgico com efeitos sobre sintomas emocionais associados.^[424][425]

  

• Considerações de segurança, monitorização e prática clínica: A seleção e o manejo farmacológico devem considerar: a) comorbidades cardiovasculares, metabólicas, renais e hepáticas; b) interações via CYP (p.ex., paroxetina/fluoxetina como inibidores fortes de CYP2D6, bupropiona como inibidor de CYP2D6, indução por carbamazepina); c) risco reprodutivo (valproato contraindicado na gestação; avaliar lítio e lamotrigina individualmente); d) avisos de caixa-preta (suicidabilidade em antidepressivos para menores de 25 anos; sedação/apneia com brexanolona; risco de comportamento suicida em atomoxetina); e) estratégias para melhorar adesão (LAIs em esquizofrenia, posologias simplificadas, educação terapêutica) e f) monitorização laboratorial (lítio: litemia, TSH, creatinina; valproato: função hepática/hemograma; agomelatina: enzimas hepáticas; antipsicóticos: peso, IMC, glicemia, lipídios; esketamina: PA e sintomas dissociativos). Revisões sistemáticas e guias contemporâneos recomendam abordagens de precisão com estratificação por biomarcadores limitados, história farmacológica e preferências do paciente, mantendo vigilância de eventos adversos e descontinuações graduais para mitigação de sintomas de retirada.^[426][427]

O Carbonato de lítio é um dos primeiros fármacos modernos utilizados em Psiquiatria e permanece amplamente empregado como Estabilizador de humor nas formas agudas e na manutenção do Transtorno bipolar, com aceitação nas diretrizes contemporâneas nacionais e internacionais. Seu uso terapêutico em psiquiatria data do final da década de 1940 e, desde então, consolidou-se pela eficácia na prevenção de recaídas e no manejo de episódios maníacos, além de utilidade como adjuvante em depressão resistente^{[428][429][430]}.

O carbonato de lítio é indicado para o tratamento de episódios maníacos no transtorno bipolar e para a manutenção, reduzindo a frequência e a intensidade de novos episódios, além de prevenir recorrência de mania. Também pode ser utilizado como adjuvante em casos selecionados de depressão resistente ao tratamento, potencializando a resposta a antidepressivos^{[431][432][433]}. Há evidências de que o lítio esteja associado à redução do risco de Suicídio em transtornos do humor, o que contribui para sua relevância clínica contínua^[434].

O lítio possui janela terapêutica estreita, exigindo monitorização sérica periódica (litemia), bem como avaliação de função renal e função tireoidiana. Efeitos adversos comuns incluem Tremor, Poliúria, Polidipsia, ganho de peso e Hipotireoidismo. Interações medicamentosas relevantes ocorrem com AINEs, diuréticos tiazídicos e IECA, que podem elevar os níveis de lítio. O uso durante a Gravidez requer avaliação risco-benefício individualizada, sobretudo no primeiro trimestre^[435][436].

O lítio permanece recomendado em diretrizes contemporâneas como opção de primeira linha para manutenção do transtorno bipolar e em muitos casos de mania aguda, devido ao seu perfil de eficácia e prevenção de recaídas. Documentos de referência internacionais, como as diretrizes da NICE e do consórcio CANMAT/ISBD, incluem o lítio entre os tratamentos preferenciais para o transtorno bipolar^[437][438]. No contexto brasileiro, materiais técnicos e informativos de serviços públicos de saúde também descrevem suas indicações e seguimento, refletindo o uso disseminado na prática clínica^[439][440].

O emprego clínico dos sais de lítio em psiquiatria iniciou-se no final dos anos 1940, marcando uma mudança na terapêutica dos transtornos do humor e precedendo a introdução de muitos psicofármacos modernos^[441]. Como um dos pilares do tratamento do transtorno bipolar, o carbonato de lítio mantém relevância clínica por sua eficácia na fase aguda e na profilaxia de recaídas, bem como por seu potencial efeito antissuicida. Apesar da necessidade de monitorização laboratorial e de cuidados com efeitos adversos e interações, continua amplamente utilizado e recomendado nas diretrizes atuais, consolidando seu papel na prática psiquiátrica contemporânea^{[442][443][444]}.

Os tratamentos emergentes em psiquiatria combinam psicoterapia assistida por substâncias, fármacos de ação rápida e neuromodulação, com resultados promissores porém ainda predominantemente experimentais e sujeitos a avaliação regulatória contínua; em depressão resistente ao tratamento (TRD), a psilocibina mostrou redução clinicamente relevante de sintomas três semanas após dose única de 25 mg em ensaio randomizado multicêntrico, com eventos adversos geralmente transitórios e necessidade de suporte psicoterápico estruturado, reforçando potencial terapêutico e a exigência de protocolos rigorosos de segurança e seguimento a longo prazo^[445]; para Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), a terapia assistida por MDMA em combinação com psicoterapia obteve maiores reduções na CAPS-5 e maiores taxas de remissão que placebo com psicoterapia em dois ensaios de fase 3, sinalizando eficácia e aceitabilidade quando realizada em centros especializados^[446][447], embora o parecer de um comitê consultivo da FDA tenha sido desfavorável à aprovação em 2024, sublinhando preocupações sobre riscos, padronização e reprodutibilidade^[448]

A cetamina intravenosa (IV) demonstrou efeito antidepressivo rápido em TRD em poucos dias após infusão única, fundamentando uso off-label em serviços especializados e motivando diretrizes prudentes sobre indicações, monitoramento cardiovascular e risco de dissociação e abuso^[449][450]; no campo da neuromodulação, a estimulação magnética transcraniana (TMS) demonstrou eficácia na TRD, inclusive com protocolos abreviados de theta-burst não inferiores à TMS convencional, expondo vantagens de custo-tempo e manutenção de resposta^[451], enquanto a eletroconvulsoterapia (ECT) permanece opção efetiva e rápida para quadros graves e refratários, com metanálises comparativas de estimulação cerebral não cirúrgica sustentando seu papel entre as intervenções mais potentes para depressão maior^[452]

A estimulação cerebral profunda (DBS) apresenta benefício robusto e sustentado em subgrupos de transtorno obsessivo-compulsivo refratário, mas resultados mistos em TRD, mantendo caráter experimental fora de estudos clínicos^[453][454]; entre as tendências futuras, destacam-se a medicina de precisão baseada na integração de biomarcadores multimodais (neuroimagem, assinaturas inflamatórias, eletrofisiologia, farmacogenômica) e abordagens transdiagnósticas ancoradas no quadro do RDoC, buscando estratificação biológica, predição de resposta e desenho de ensaios mais informativos^[455][456], além da expansão de terapias digitais (p.ex., TCC guiada por aplicativos, telepsiquiatria, realidade virtual) com efeitos pequenos a moderados em depressão e ansiedade e desafios de adesão, privacidade e implementação em larga escala^[457], e do reforço de estratégias comunitárias e de atenção primária para ampliar acesso, reduzir desigualdades e integrar cuidados, conforme agenda de saúde global^[458], mantendo foco enciclopédico, neutralidade e verificação contínua dos achados enquanto novas evidências de longo prazo, segurança e custo-efetividade são produzidas para psiquiatria baseada em evidências.

O uso de medicamentos “on label” e “off label” em psiquiatria é um fenômeno global, multifacetado e de grande relevância clínica, científica, ética e regulatória. O termo “on label” refere-se ao uso de um medicamento conforme as condições aprovadas por autoridades regulatórias — como a FDA nos Estados Unidos, a EMA na União Europeia e a Anvisa no Brasil. Essas condições incluem indicação terapêutica, faixa etária, dose, via de administração, duração, combinações e restrições descritas na bula ou rotulagem^[463]. Por outro lado, o uso “off label” ocorre quando um medicamento é prescrito fora dessas condições, seja para uma indicação não aprovada, em dose ou duração diferente, em população não contemplada (como pediatria ou idosos), ou por via alternativa. Importante ressaltar que “off label” não implica uso inadequado, mas sim que a decisão clínica ou a evidência disponível não coincide com o escopo formal de aprovação para aquele produto em determinada jurisdição^[464].

A aprovação regulatória se materializa na bula, que detalha indicações, populações, posologia, advertências, interações, eventos adversos e a evidência científica que embasa eficácia e segurança, geralmente baseada em ensaios clínicos controlados e farmacovigilância. A natureza do “label” é jurisdicional: um medicamento pode ser “on label” em um país e “off label” em outro, pois as aprovações variam entre agências regulatórias^[465].

A psiquiatria apresenta características únicas que favorecem o uso de medicamentos fora das indicações aprovadas, prática conhecida como uso off label. Essa especificidade decorre de fatores intrínsecos à natureza dos transtornos mentais, à complexidade dos sistemas classificatórios e às lacunas de evidência científica em populações específicas. Além disso, a prática psiquiátrica frequentemente exige abordagens individualizadas, que nem sempre se alinham às condições formais de aprovação regulatória. Esses fatores tornam o uso off label uma prática comum, mas que demanda avaliação criteriosa e embasamento ético e científico.

Os sistemas classificatórios amplamente utilizados na psiquiatria, como o DSM-5 e a CID-11, são ferramentas fundamentais para o diagnóstico e manejo dos transtornos mentais. No entanto, esses sistemas nem sempre se traduzem diretamente em alvos farmacológicos precisos. A psiquiatria lida com condições multidimensionais e heterogêneas, que frequentemente apresentam sobreposição de sintomas e variabilidade clínica significativa. Essa complexidade dificulta a aplicação estrita de indicações terapêuticas aprovadas, especialmente em casos que não se enquadram perfeitamente nas categorias diagnósticas estabelecidas^[469].

As principais agências regulatórias internacionais — FDA, EMA e Anvisa — aprovam medicamentos para usos específicos com base em evidências de eficácia e segurança. No entanto, nenhuma delas regula diretamente a prática clínica individual: médicos podem prescrever off label sob responsabilidade profissional, enquanto empresas farmacêuticas são proibidas de promover usos não aprovados^[470]. Nos EUA, mecanismos como caixas-pretas e REMS são usados para mitigar riscos, especialmente em usos off label de alto risco (ex: antipsicóticos em idosos com demência). Na Europa, a EMA e agências nacionais podem emitir alertas de segurança e restringir reembolsos, mas a decisão final cabe ao médico^[471]. No Brasil, a Anvisa regula registro, bula e farmacovigilância, mas a prescrição off label é permitida, desde que justificada e informada ao paciente^[472]. Sociedades como a APA, NICE, WFSBP e BAP desenvolvem diretrizes baseadas em revisões sistemáticas e frameworks de evidência. Essas diretrizes frequentemente incluem recomendações para usos off label quando há necessidade clínica e evidência acumulada de eficácia e segurança^[473].

A crítica epistemológica aos sistemas classificatórios aponta que, embora úteis, eles podem criar uma visão limitada frente à diversidade das síndromes psiquiátricas. Essa limitação é particularmente evidente em diagnósticos "não especificados", que refletem dificuldades em capturar a variabilidade dos transtornos mentais em categorias rígidas^[478].

A coexistência de múltiplos transtornos mentais em um mesmo paciente é uma característica comum na psiquiatria. Condições como depressão, ansiedade, transtorno de personalidade borderline e transtornos relacionados ao uso de substâncias frequentemente se sobrepõem, criando quadros clínicos complexos que desafiam a aplicação de indicações terapêuticas específicas. Essa sobreposição de diagnósticos exige abordagens terapêuticas que considerem a interação entre os transtornos, muitas vezes levando ao uso de medicamentos fora das indicações aprovadas^[479].

Populações específicas, como crianças, idosos, gestantes e pessoas com múltiplas condições clínicas, são historicamente sub-representadas em ensaios clínicos. Essa lacuna de evidência científica limita a disponibilidade de dados robustos para orientar o uso de medicamentos nessas populações. Por exemplo, muitos psicofármacos amplamente utilizados em pediatria ou geriatria não possuem aprovação formal para essas faixas etárias, mas são prescritos com base em estudos observacionais, relatos de caso ou extrapolação de dados de adultos^[480].

A cronificação dos transtornos mentais é outro fator que favorece o uso off label. Muitos psicofármacos são aprovados para uso em curto ou médio prazo, mas, na prática, são frequentemente utilizados por períodos prolongados, extrapolando a duração estudada nos ensaios clínicos. Essa prática é comum em condições como transtorno bipolar, esquizofrenia e transtorno depressivo maior, onde a manutenção do tratamento é essencial para prevenir recaídas e garantir estabilidade clínica^[481].

Muitos medicamentos amplamente utilizados na psiquiatria, como estabilizadores de humor e antipsicóticos, tiveram seus usos consolidados antes da implementação de exigências regulatórias modernas. Isso significa que, embora sejam eficazes em diversas condições, muitos desses fármacos não possuem aprovação formal para todas as indicações em que são utilizados. Essa inércia histórica reflete a prática clínica baseada em experiência acumulada e evidências indiretas, mas também destaca a necessidade de estudos mais robustos para validar esses usos^[482].

Estudos epidemiológicos em bases de prescrição documentaram prevalência relevante de uso off label na prática ambulatorial, com variação por classe terapêutica e especialidade, e com uma parcela considerável de usos off label sem forte sustentação em evidências de alta qualidade. ^{[486] [487]} Estudos epidemiológicos em grandes bases de prescrição nos Estados Unidos mostram que cerca de 21% de todas as prescrições são off label, com taxas ainda maiores em psiquiatria: até 31% para antidepressivos, ansiolíticos e antipsicóticos^[488]. Apenas uma fração desses usos é sustentada por evidência robusta, e a maioria ocorre em contextos de necessidade clínica não contemplada por indicações formais^[489].

A prevalência varia por classe terapêutica: anticonvulsivantes (até 74% de uso off label), antipsicóticos (cerca de 60%), antidepressivos (31%) e ansiolíticos/mood stabilizers (dados variáveis). O uso off label é ainda mais frequente em crianças, idosos, gestantes e pacientes com múltiplas comorbidades^[490].

Critérios objetivos frequentemente considerados na avaliação acadêmica incluem:

• Nível de evidência (p.ex., ensaios randomizados, meta-análises, estudos observacionais de boa qualidade, farmacovigilância)
• Consistência (replicação em diferentes populações/centros)
• Magnitude do efeito e relevância clínica (não apenas significância estatística)
• Perfil de segurança (eventos adversos comuns e raros; risco de dependência; efeitos metabólicos; risco cardiovascular; efeitos cognitivos)
• Comparadores apropriados (placebo vs tratamento ativo)
• Generalização: se os participantes do estudo se parecem com o paciente real (comorbidades, gravidade, idade)
• Qualidade metodológica (risco de viés, ocultação de alocação, cegamento, perdas)
• Recomendações de diretrizes e avaliação por frameworks (por exemplo, abordagens do tipo GRADE) ^[491]

A literatura de psicofarmacologia clínica também enfatiza a necessidade de integrar evidência, experiência clínica, preferências do paciente e contexto (acesso, custos, disponibilidade), reconhecendo que “on label” não é sinônimo automático de “melhor escolha” para um paciente específico, nem “off label” é sinônimo de “experimental”. ^{[492] [493]}

• Crianças e adolescentes: O uso off label é frequente em pediatria, devido à escassez de ensaios clínicos específicos. Antidepressivos, antipsicóticos e estabilizadores de humor são usados para irritabilidade, ansiedade, insônia e agressividade. O FDA exige black box warning para risco de suicídio com antidepressivos em jovens, e regula o uso pediátrico por meio de legislações como FDAMA, BPCA e PREA^[494]. Alertas regulatórios e revisões sobre antidepressivos em jovens (incluindo discussões sobre risco de ideação suicida) influenciaram práticas de monitorização e consentimento. ^[495]

• Idosos e demência: Em idosos, sobretudo com demência, o uso de antipsicóticos para sintomas comportamentais foi alvo de forte debate devido a riscos aumentados (incluindo alertas sobre mortalidade e eventos cerebrovasculares em certos cenários). Isso tornou a prescrição — muitas vezes off label — um tema de protocolos restritivos, avaliação de alternativas não farmacológicas e revisões periódicas. ^[496]
• Gestação e lactação: Em gestação e lactação, a decisão é frequentemente individualizada porque ensaios randomizados são raros. A literatura tende a apoiar decisões baseadas em: gravidade do transtorno, risco de recaída, histórico de resposta e evidências observacionais/registro de exposição (quando disponíveis), com discussão cuidadosa de riscos fetais/neonatais e do risco de não tratar. ^[497]
• Transtornos por uso de substâncias e comorbidades clínicas: Em comorbidades (p.ex., epilepsia, doença hepática, insuficiência renal, risco cardiometabólico), o “label” pode não cobrir combinações e adaptações necessárias, e a prescrição off label pode ocorrer por ajuste de dose, escolha de alternativa mais segura ou uso de adjuvantes.

Alguns padrões frequentemente discutidos na literatura e na imprensa especializada incluem:

• Antipsicóticos: o uso de certos antipsicóticos atípicos como hipnóticos, apesar de efeitos adversos metabólicos e de evidência variável para insônia primária, é um tema de debate em revisões e em políticas clínicas.^[500] Os antipsicóticos são amplamente utilizados off label para ansiedade, TEPT, transtorno de personalidade borderline, insônia e sintomas comportamentais em demência (BPSD/SCPD). O uso em idosos com demência está associado a aumento de mortalidade e eventos cerebrovasculares, levando a alertas regulatórios^[501]. O uso para insônia, especialmente de quetiapina, é controverso devido ao perfil de efeitos adversos^[502].
• Gabapentinoides: usos fora do rótulo para sintomas ansiosos foram reportados em diferentes contextos, com discussão sobre qualidade de evidência, risco de sedação e potencial de uso problemático em populações vulneráveis. Ex: Pregabalina. ^[503]
• Antidepressivos: Os antidepressivos são usados off label para dor crônica, fibromialgia, transtornos alimentares, TEPT, insônia e transtornos ansiosos não formalmente aprovados. Duloxetina e amitriptilina têm evidência robusta para dor neuropática e fibromialgia, enquanto o uso para insônia e transtornos alimentares é mais controverso^[504].
• Estabilizadores de Humor e anticonvulsivantes: Valproato, lamotrigina, carbamazepina e lítio são usados off label para agressividade, impulsividade, profilaxia de enxaqueca, sintomas comportamentais em autismo e transtornos de personalidade, embora a evidência varie e nem sempre seja suficiente para recomendações formais^[505].
• Benzodiazepínicos e Z-drugs: Benzodiazepínicos e Z-drugs são usados off label para insônia, ansiedade, agitação e espasmos musculares. O uso prolongado está associado a dependência, prejuízo cognitivo e risco aumentado de quedas, especialmente em idosos, sendo recomendado apenas para uso de curto prazo^[506].

Esses exemplos ilustram um ponto central: o rótulo regulatório é apenas um eixo; outro eixo é a qualidade da evidência e da governança clínica.

Pessoas em tratamento psiquiátrico são comumente denominadas pacientes, mas também podem ser chamadas de clientes, consumidores ou “usuárias de serviços”, conforme o sistema. O acesso pode ocorrer por referência própria, por médico de família, por equipes hospitalares, por ordem judicial (incluindo internação involuntária) ou, em países como o Reino Unido e a Austrália, por “sectioning” segundo lei de saúde mental.^[507]

Instituto de Psiquiatria, King's College London

O tratamento ambulatorial envolve visitas periódicas a um psiquiatra em consultório privado ou em clínica comunitária. Nas consultas iniciais, realiza‑se avaliação psiquiátrica estruturada (história clínica, exame do estado mental, revisão medicamentosa e comorbidades). Os retornos subsequentes concentram‑se em ajustes de medicação, monitoramento de interações, consideração do impacto de outros transtornos médicos sobre o funcionamento mental e emocional, e aconselhamento quanto a mudanças de hábitos que favoreçam remissão e recuperação. A frequência das consultas varia amplamente (de semanal a semestral), conforme tipo, gravidade e estabilidade do quadro e preferências pactuadas entre clínico e paciente.^[508]

Desde os anos 1980, consolidou‑se em diversos países de alta renda um deslocamento do psiquiatra para consultas predominantemente focadas em medicação (med‑management), em contraste com o antigo modelo no qual a psicoterapia de 50 minutos fazia parte rotineira do atendimento psiquiátrico. Esse movimento, acelerado nas décadas de 1990–2000, relaciona‑se à expansão dos planos de “managed care”, que passaram a reembolsar de forma mais restritiva sessões de psicoterapia conduzidas por psiquiatras, sob a suposição de que a farmacoterapia teria efetividade ao menos equivalente com maior eficiência temporal; em paralelo, aumentou o encaminhamento para outros profissionais (psicólogos, assistentes sociais) quando há indicação formal de psicoterapia.^{[509][510][511][512][513][514]}

Quarto de paciente do NIMH (agência federal) para pesquisa psiquiátrica, Maryland, EUA

Pacientes podem ser acompanhados em ambulatórios especializados ou na rede de atenção primária, com consultas periódicas para reavaliação do estado mental, adesão terapêutica e intervenções psicossociais; a frequência é ajustada à gravidade e ao curso do transtorno. A internação involuntária e o tratamento compulsório seguem marcos legais específicos, que variam por país, e usualmente requerem risco atual significativo e critérios formais de avaliação e revisão judicial: no Brasil, a Lei nº 10.216/2001 regula a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais e a reorientação do modelo assistencial;^[515] em Portugal, a Lei nº 36/98 estabelece o regime jurídico de saúde mental e o internamento compulsivo, com garantias processuais e supervisão judicial.^[516]

Os tratamentos psiquiátricos mudaram substancialmente nas últimas décadas. No passado, pacientes eram com frequência hospitalizados por seis meses ou mais, havendo casos de internações que se estendiam por anos, em um modelo centrado no asilo e na custódia, com pouca oferta terapêutica estruturada.^[517] Desde a década de 1960, o tempo médio de permanência em internação psiquiátrica diminuiu de forma expressiva, fenômeno conhecido como desinstitucionalização. Esse processo foi impulsionado por políticas públicas, pelo desenvolvimento de psicofármacos e pela expansão do cuidado comunitário, com reconfiguração do papel dos hospitais como dispositivos para situações agudas.^{[518][519][520][521]}

Na atualidade, em muitos países, a maioria das pessoas recebe tratamento em ambulatório; quando a internação é necessária, a duração média situa‑se em torno de uma a duas semanas, e apenas uma minoria permanece em internação de longa duração.^[522] Há, contudo, variações importantes: no Japão, hospitais psiquiátricos continuam a manter pacientes por longos períodos, inclusive recorrendo a contenção mecânica por semanas ou meses em alguns casos, o que tem sido alvo de críticas nacionais e internacionais.^[523][524]

Massachusetts General Hospital, EUA

King's College de Londres, Reino Unido

Charité – Universitätsmedizin Berlin, Alemanha

Instituto Karolinska, Suécia

Melhores hospitais e centros de pesquisa em Psiquiatria mundiais.

Pacientes psiquiátricos internados são aqueles admitidos em hospital ou clínica para receber cuidados intensivos. Parte dessas admissões ocorre de forma involuntária — em alas de segurança ou, em algumas jurisdições, em estabelecimentos vinculados ao sistema prisional — e os critérios variam conforme a legislação local, oscilando de definições mais amplas (presença de transtorno mental com deterioração significativa) a critérios mais estritos (risco imediato para si ou para terceiros). A disponibilidade de leitos, especialmente em sistemas públicos pressionados, frequentemente condiciona decisões de admissão.^[525] A internação pode ser voluntária quando o médico assistente entende que a segurança é compatível com a opção menos restritiva; por muitos anos, cercaram a internação e o tratamento involuntários controvérsias éticas e jurídicas (incluindo o uso da expressão “falta de insight”). Em geral, leis de saúde mental permitem tratamento involuntário quando há risco relevante decorrente da doença, definindo procedimentos de autorização e revisão; por definição, o tratamento involuntário baseia‑se na recomendação clínica sem o consentimento do paciente, devendo observar salvaguardas processuais e de direitos.^[526][527]

As enfermarias de internação podem ser fechadas (para pessoas com risco particular de violência ou autoagressão) ou abertas. Há alas mistas e, cada vez mais, alas de mesmo sexo para aumentar a proteção de mulheres internadas. Uma vez sob cuidados hospitalares, as pessoas são avaliadas, monitoradas e tratadas conforme um plano individual, muitas vezes por equipe multidisciplinar que pode incluir médicos psiquiatras, farmacêuticos, enfermeiros especialistas em saúde mental, psicólogos clínicos, psicoterapeutas, assistentes sociais e terapeutas ocupacionais. Quando avaliada a existência de risco elevado de dano a si ou a terceiros, a pessoa pode ser colocada em observação individual contínua ou intermitente e, em cenários específicos, sujeita a contenções físicas ou farmacológicas, de acordo com protocolos e regras legais. Em algumas situações, pacientes em internação aguda recebem permissões de saída breves, acompanhadas ou não, como parte do plano terapêutico e de reabilitação.^{[528][529][530]}

Em muitos países desenvolvidos houve uma grande redução de leitos psiquiátricos desde meados do século XX, paralela ao crescimento da atenção comunitária. A Itália é frequentemente citada como pioneira em reformas (influenciadas por Franco Basaglia), com iniciativas de “no‑restraint” (sem contenção) e ênfase ética no cuidado; estudo descritivo relatou que 14 serviços psiquiátricos de diagnóstico e cuidado (SPDCs) em hospitais gerais não utilizaram contenções em 2022.^[531] Em países de baixa e média renda, os padrões de cuidado intrahospitalar são frequentemente limitados por financiamento e infraestrutura; mesmo em países de alta renda, há variação acentuada entre hospitais públicos, desde programas com atividades estruturadas e terapias multiprofissionais até serviços que se restringem à medicação e vigilância, razão pela qual os hospitais vêm sendo reservados, em muitos sistemas, a situações de crise nas quais haja ameaça iminente à segurança. Abordagens alternativas potencialmente mais terapêuticas incluem serviços comunitários e centros de reabilitação psicossocial, com foco em reintegração e continuidade do cuidado.^{[532][533][534]}

Médico realizando consulta via telemedicina

A telepsiquiatria — ramo da telemedicina — designa o uso de telecomunicações (sobretudo videoconferência e chamadas de voz) para ofertar cuidados psiquiátricos remotos a pessoas com transtorno mental, abrangendo desde psicoterapia individual, em grupo ou familiar até avaliações diagnósticas e manejo medicamentoso.^[535][536] Revisões sistemáticas e sínteses rápidas indicam que, no curto prazo, a telepsiquiatria por vídeo é aceitável e pode ser tão eficaz quanto o atendimento presencial para diversos desfechos, com fatores terapêuticos comparáveis (p. ex., mudanças cognitivas e comportamentais) e, por vezes, menor taxa de faltas.^{[537][538][539][540][541][542]} Durante a pandemia de COVID-19, serviços em países de alta renda migraram rapidamente para o formato remoto; a experiência foi considerada efetiva e aceitável na emergência, mas com incertezas para adoção sustentada em longo prazo.^[543]

Ela pode ampliar o acesso para pessoas em áreas rurais, com deficiência física ou com dificuldades de deslocamento, e reduzir custos indiretos (transporte, tempo, cuidado infantil). Também pode mitigar barreiras ligadas ao estigma de frequentar serviços presenciais de saúde mental. Em contrapartida, pode exacerbar paranoia e ansiedade em alguns indivíduos e nem sempre é adequada. A exclusão digital — ausência de dispositivo, internet adequada ou habilidades digitais — afeta grupos já vulneráveis (pessoas em situação de rua, idosos, pessoas com demência, crianças pequenas, populações empobrecidas, refugiados, povos ciganos), podendo ampliar iniquidades se adotado um modelo “online‑first”.^[544][545] Diferenças em pistas visuais/auditivas dos encontros por vídeo podem prejudicar a experiência terapêutica iniciante; recomenda‑se configuração adequada de câmera, iluminação e conexão estável. Quando vídeo não é viável, telefone ou mensagens podem ser alternativas, embora tendam a interações mais breves e limitadas.^[546] Entre profissionais, a telepsiquiatria é vista como benéfica quando há treinamento, suporte técnico, diretrizes claras e infraestrutura digital robusta; sem esses elementos, crescem preocupações com segurança, confidencialidade e responsabilidade profissional.^[547]

• Telepsiquiatria domiciliar (direct‑to‑consumer): apoio a pessoas em casa ou local privado, com apenas webcam e internet. Cresceu por escassez de psiquiatras e para alcançar áreas remotas; exige consentimento informado, plataformas seguras e padrão de cuidado equivalente ao presencial. Evidências indicam desfechos e confiabilidade diagnóstica semelhantes ao atendimento face a face; satisfação do paciente tende a ser alta e pode haver custo‑efetividade pela economia de deslocamentos, embora falte, por vezes, privacidade domiciliar.^{[548][549][550][551]}

• Telepsiquiatria forense: uso remoto em prisão/unidade correcional para avaliação, prescrição, vigilância de risco de suicídio, avaliações pré‑livramento, etc., reduzindo custos de escolta e aumentando acesso a especialistas.^[552]

• Telepsiquiatria sob demanda e em emergência: diretrizes para avaliar pessoas em crise (ideação suicida, depressão, mania, psicose, ansiedade aguda) foram desenvolvidas e já há provisão em prontos‑socorros, cadeias, CAPSs e escolas; pode aliviar “psychiatric boarding” (permanência prolongada em emergências à espera de leitos), aumentando throughput e acesso a avaliação especializada.^{[553][554][555]}

• Telepsiquiatria programada (rotineira): serviços de saúde mental recorrem a provedores remotos em blocos regulares para avaliação, manejo medicamentoso, reuniões de equipe e supervisão, ampliando capacidade — sobretudo em regiões rurais — e acesso a subespecialidades em modelos de cuidado integrado.^[556] Exemplificando terapias digitais assistidas, intervenções comportamentais online e com suporte do terapeuta reduziram tiques em crianças/adolescentes em ECR multicêntrico (ORBIT), oferecendo alternativa escalável onde há escassez de especialistas.^{[557][558][559]}

Taxas de mortalidade diretamente atribuídas, padronizadas por idade, por transtornos mentais e por uso de substâncias, medidas por 100.000 indivíduos. Estas incluem uso de álcool, uso de drogas e transtornos alimentares. Os números não incluem as mortes resultantes de suicídio, que em alguns casos estão relacionadas a transtornos mentais e ao uso de substâncias.

Percentual de transtornos mentais e de abuso de substâncias no mundo.

Anos de vida ajustados por incapacidade (DALY) perdidos por “Outros transtornos mentais e comportamentais” em 2012, por milhão de habitantes.

A psiquiatria e a epidemiologia global articulam-se para descrever a distribuição, os determinantes e o impacto dos transtornos mentais nas populações, subsidiando políticas, planejamento de serviços e avaliação de intervenções. No século XXI, relatórios internacionais e consórcios multicêntricos consolidaram estimativas comparáveis entre países, demonstrando elevada carga de saúde mental para os sistemas de saúde e para a economia, profundas desigualdades regionais de acesso e um persistente “gap” de tratamento, sobretudo em países de baixa e média renda.

A epidemiologia psiquiátrica recorre a medidas de prevalência (pontual, anual, ao longo da vida), incidência, anos vividos com incapacidade (YLDs), DALYs e mortalidade (p. ex., por suicídio), com padronização por idade e sexo. Estudos populacionais utilizam entrevistas diagnósticas padronizadas (p. ex., versões do CID-11/DSM em instrumentos como o CIDI), amostras probabilísticas e métodos de ponderação para inferência nacional; metarregressões e modelagens (p. ex., Global Burden of Disease) integram dados heterogêneos para produzir séries temporais e estimativas por país.^[560][561] Persistem desafios metodológicos: vieses de recordação e não resposta, validade transcultural de instrumentos, subnotificação de suicídios, e lacunas de dados em populações específicas (zonas de conflito, minorias, idosos muito longevos), além da necessidade de vigilância de rotina e coortes longitudinais em países de baixa e média renda.^[562]

Estimativas recentes indicam que os transtornos mentais figuram entre as principais causas de YLDs globalmente, com substancial contribuição para DALYs, sobretudo por início precoce e cronicidade parcial. Depressão e transtornos de ansiedade apresentam altas prevalências e respondem pela maior parcela de YLDs; transtorno bipolar, esquizofrenia e outros transtornos psicóticos têm prevalências menores, porém alto impacto funcional por caso; transtorno por uso de substâncias (incluindo álcool e drogas ilícitas) contribuem adicionalmente para mortalidade e incapacidade; transtornos alimentares têm crescente reconhecimento em carga; e transtornos do neurodesenvolvimento (p. ex., transtorno do espectro autista, TDAH) concentram anos vividos com incapacidade desde a infância.^[563][564]

A pandemia de COVID-19 associou-se a aumentos modelados de casos de depressão e ansiedade em 2020, com maior impacto em mulheres e jovens, além de perturbações no acesso a cuidados e efeitos indiretos por determinantes sociais adversos.^[565][566] O suicídio permanece importante causa de morte prematura, com variações por país, sexo e faixa etária; estratégias nacionais de prevenção, controle de meios letais e acesso oportuno a cuidados são centrais na redução de taxas.^[567] No domínio do uso de substâncias, o Relatório Mundial sobre Drogas documenta tendências de consumo, transtornos e danos sociais, com heterogeneidade regional e implicações para políticas de prevenção, tratamento e redução de danos.^[568] Entre adultos mais velhos, demência — frequentemente categorizada como perturbação neurocognitiva major — constitui prioridade de saúde pública pela magnitude de casos e pela sobrecarga de cuidadores e serviços sociais.^[569] Determinantes sociais — pobreza, desigualdade social, desemprego, violência, discriminação, habitação precária e insegurança alimentar — modulam risco, curso e acesso a tratamento.

Diretrizes internacionais sublinham intervenções intersetoriais e políticas públicas para mitigação desses fatores, bem como a necessidade de competência cultural na prestação de cuidados.^[570] Em contextos de conflito armado, estimativas sugerem alta prevalência de perturbações comuns e de transtorno de estresse pós-traumático, demandando respostas humanitárias com saúde mental e apoio psicossocial integrados.^[571] A crise climática associa-se a riscos diretos e indiretos (eventos extremos, deslocamentos, perdas econômicas) e a impactos na saúde mental, com recomendações de adaptação e integração do tema em planos nacionais.^[572]

Cyberbullying, uma das principais causas de adoecimento na adolescência.

A adolescência é período crítico para o início de muitos transtornos; relatórios globais enfatizam promoção, prevenção e acesso a serviços amigáveis para jovens, com atenção a cyberbullying, desempenho escolar e transições pós-pandemia.^[573] Em mulheres no ciclo perinatal, perturbações depressivas e ansiosas são frequentes e subdiagnosticadas, com implicações para o binômio mãe‑bebê e necessidade de integração entre atenção primária à saúde, obstetrícia e saúde mental.^[574] A cobertura efetiva de tratamento para transtornos mentais é baixa em muitos países; o “treatment gap” ultrapassa 70–90% para perturbações comuns em várias regiões.

O Mental Health Atlas 2020 documenta densidades insuficientes de profissionais de saúde mental, baixa prioridade orçamentária e grande variação entre países na disponibilidade de serviços comunitários e leitos em hospital geral.^[575] Programas como o mhGAP promovem a integração de cuidados de saúde mental na atenção primária por meio de protocolos simplificados, supervisão e capacitação multiprofissional, visando reduzir desigualdades e ampliar acesso.^[576]

O estigma social e a discriminação—experimentados e antecipados—continuam a prejudicar a busca de ajuda, a adesão e a inclusão social.^[577] Custos diretos (atendimento, medicamentos) e indiretos (perda de produtividade, desemprego, aposentadorias precoces) da má saúde mental são elevados. Análises de organismos econômicos enfatizam que investimentos em promoção, prevenção e tratamento custo-efetivos geram retornos sociais e econômicos substanciais, incluindo redução de afastamentos laborais e melhoria de produtividade.^[578]

O Plano de Ação de Saúde Mental da OMS (2013–2030) e o World Mental Health Report (2022) propõem metas e intervenções para promoção, prevenção, tratamento e reabilitação, com foco em integração na atenção primária, serviços comunitários, participação de pessoas com experiência vivida e redução de práticas coercitivas, em consonância com a Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (CRPD).^[579][580] O Comissão The Lancet sobre saúde mental global (2018) reforça a noção de “paridade de estima” entre saúde mental e física, a abordagem de determinantes sociais, e o escalonamento de intervenções baseadas em evidência em diferentes plataformas de cuidado.^[581]

Pandemia e a crise de saúde mental mundial

A pandemia acelerou a adoção de telemedicina e telepsiquiatria, com evidência de aceitabilidade e efetividade em curto prazo para transtornos comuns, ao mesmo tempo em que expôs desafios de exclusão digital, privacidade e regulação. Sínteses indicam potencial para ampliar acesso e qualidade quando combinada a modelos híbridos e a padrões robustos de segurança e avaliação.^[582]

Prioridades frequentemente citadas incluem: melhorar a qualidade e a cobertura de dados (vigilância de rotina, coortes e registros), fortalecer métodos transculturais e de mensuração de desfechos centrados na pessoa, integrar epigenética e neurociência com determinantes sociais para refinamento de modelos causais, e avaliar intervenções complexas em contextos reais (ensaios pragmáticos). Em políticas, avançar na integração na atenção primária à saúde, ampliar serviços comunitários baseados em direitos humanos, reduzir estigma e desigualdades e garantir financiamento estável e governança transparente.^[583]

Os principais transtornos psiquiátricos, tal como agrupados em sistemas classificatórios amplamente utilizados em clínica e pesquisa (por exemplo, DSM-5-TR e), abrangem quadros do neurodesenvolvimento, do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos, transtornos bipolares e transtornos depressivos, transtornos de ansiedade, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e relacionados, transtornos relacionados a trauma e estressores, transtornos alimentares, transtornos por uso de substâncias, transtornos de personalidade e transtornos neurocognitivos. Esses quadros respondem por parcela expressiva da carga global de doença, medida em anos vividos com incapacidade (YLDs), com início típico precoce, curso frequentemente crônico e significativa comorbidade médica e psiquiátrica.^{[584][585][586]}

População com Transtorno Depressivo Unipolar no mundo, 2017

População com TAB (Transtorno Afetivo Bipolar) no mundo, 2017

População com Esquizofrenia no mundo, 2017

População com Ansiedade no mundo, 2017

População com TOC no mundo, 2017

População com TEPT no mundo, 2004

População com TEA no mundo, 2017

População com TDAH no mundo, 2017

População com Transtorno por uso de substâncias no mundo, 2012

Em termos etiopatogênicos, há consenso de que a maioria dos transtornos resulta da interação entre vulnerabilidade genética poligênica, eventos do desenvolvimento e fatores ambientais (exposição a adversidades, infecções, uso de substâncias), mediados por alterações em circuitos neurais, sistemas de neurotransmissores e processos inflamatórios e endócrinos; entretanto, não existem, com raras exceções, biomarcadores diagnósticos validados para uso rotineiro, permanecendo o diagnóstico clínico‑sindrômico e o uso de biomarcadores como auxiliares para subtipagem, prognóstico e monitoramento em pesquisa translacional.^[587]

• Transtornos depressivos: a depressão é um dos transtornos mais prevalentes e uma das principais causas de incapacidade no mundo, com estimativas de centenas de milhões de pessoas afetadas e prevalência ao longo da vida que pode atingir 15%–20% em alguns países, variando por sexo, coorte e contexto cultural.^[588][589] Estimativas por país do relatório da OMS de 2017 indicam variação geográfica na prevalência de depressão e ansiedade, com níveis particularmente elevados em partes das Américas e do Mediterrâneo Oriental; o Brasil figura entre os países com maiores estimativas para transtornos de ansiedade (ver abaixo).^[590] A fisiopatologia integra disfunções monoaminérgicas, neuroplasticidade e neurogênese, eixo HPA e vias imuno‑inflamatórias, com alterações de conectividade em redes córtico‑límbicas e de recompensa.^[591] Biomarcadores candidatos (níveis periféricos de BDNF, marcadores inflamatórios, testes de supressão com dexametasona, volumetria hipocampal) têm valor médio grupal e utilidade diagnóstica individual limitada.^[592][593]
• Transtorno bipolar: apresenta prevalência ao longo da vida próxima de 1%–2% (tipos I e II), curso episódico e elevada morbimortalidade, inclusive por suicídio.^[594] Disfunções de ritmos circadianos, bioenergética e sinalização do cálcio (p. ex., CACNA1C), além de processos inflamatórios e alterações em redes fronto‑límbicas, são implicadas; estudos de GWAS identificaram dezenas de loci em vias sinápticas e de canais iônicos.^[595]
• Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos: tem prevalência ao longo da vida de ~0,7%–1,0%, com início no final da adolescência/início da idade adulta e curso heterogêneo, relativamente similar entre países quando padronizada por idade; variações regionais refletem diferenças de mensuração, urbanicidade e acesso a tratamento.^[596] A fisiopatologia envolve disfunção dopaminérgica estriatal, hipofunção do receptor NMDA e alterações neurodesenvolvimentais; variantes no componente do complemento (C4A) associam‑se ao risco via poda sináptica.^[597] Metanálises consorciadas mostram reduções difusas de substância cinzenta e alterações subcorticais; potenciais endofenótipos eletrofisiológicos (MMN, P300) têm interesse prognóstico em pesquisa.^[598]
• Transtornos de ansiedade: apresentam as maiores prevalências ao longo da vida quando agregados (20%–30% em alguns contextos) e elevado impacto em produtividade e qualidade de vida.^[599] Estimativas comparáveis da OMS (2017) sugerem que o Brasil apresentava, à época, a maior prevalência de transtornos de ansiedade entre os países analisados, destacando heterogeneidades regionais relevantes.^[600] A fisiopatologia envolve alterações em circuitos de medo/ansiedade (amígdala, ínsula, córtex cingulado anterior) e nos sistemas serotoninérgico e noradrenérgico.^[601]
• Transtorno obsessivo‑compulsivo (TOC) e relacionados: tem prevalência ao longo da vida de ~2%–3% em estudos internacionais, com curso muitas vezes crônico. Evidências convergem para o envolvimento de circuitos córtico‑estriato‑talâmicos e desequilíbrios glutamatérgicos.^[602]

• Transtorno de estresse pós‑traumático (TEPT): apresenta prevalência ao longo da vida em torno de 3%–4% em estudos multinacionais, com maiores taxas em contextos de conflito, violência e desastres; diferenças por sexo e tipo de trauma são marcantes.^[603] A carga é particularmente elevada em países afetados por guerra e deslocamentos forçados.^[604]

• Os transtornos do espectro do autismo (TEA): afetam, globalmente, cerca de 1 em 100 indivíduos; as diferenças entre países refletem sobretudo variações na triagem, acesso e critérios, com maiores taxas reportadas em sistemas com detecção ativa.^[605]

• O transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH): apresenta prevalência de ~5% em crianças e ~2,5%–3% em adultos, com herdabilidade elevada e alterações em circuitos fronto‑estriatais de controle executivo; variações entre países devem‑se a métodos de detecção e acesso a serviços.^[606]
• Transtornos alimentares: Os transtornos alimentares (anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno de compulsão alimentar) apresentam prevalência crescente e elevada mortalidade na anorexia, com maior reconhecimento em países de alta renda e tendência ascendente em regiões da Ásia; fatores socioculturais e de recompensa/interocepção participam da fisiopatologia.^[607] *
• Transtornos por uso de substâncias: Os transtornos por uso de substâncias são altamente prevalentes e contribuem para morbimortalidade. O álcool permanece importante causa de morte evitável em várias regiões da Europa e da Ásia Central; o uso de drogas ilícitas cresce em múltiplas regiões, com heterogeneidade por substância. Países de alta renda tendem a apresentar maior consumo per capita de álcool, enquanto padrões de uso de opioides e estimulantes variam regionalmente.^[608][609]
• Transtornos de personalidade: Os transtornos de personalidade afetam cerca de 10% da população em amostras comunitárias, com variação por cultura e instrumentos; o transtorno de personalidade borderline tem prevalência aproximada de 1%–2%.^[610] *
• Transtornos neurocognitivos: Os transtornos neurocognitivos (p. ex., doença de Alzheimer) concentram‑se em países com populações envelhecidas; o número absoluto de pessoas com demência é maior em países de grande população como China e Índia. Biomarcadores (PET amiloide/tau, LCR e marcadores plasmáticos como p‑tau) têm valor crescente para estadiamento biológico e apoio diagnóstico.^[611]
• Biomarcadores transdiagnósticos e tendências: Evidências transdiagnósticas incluem perfis inflamatórios discretamente elevados em subgrupos (depressão, esquizofrenia, transtorno bipolar), alterações de conectividade em redes de modo padrão, saliência e controle executivo, e endofenótipos eletrofisiológicos (MMN, P300). Escores poligênicos de risco apresentam utilidade preditiva modesta em clínica. Iniciativas como os RDoC fomentam painéis multimodais e subtipagens, ainda em fase translacional.^[612][613]

As principais revistas científicas em Psiquiatria ocupam papel central na circulação internacional de evidências sobre saúde mental, psicofarmacologia, psicoterapia, epidemiologia psiquiátrica, neurociência e políticas de cuidado. Esses periódicos funcionam como instâncias de legitimação científica, definição de agendas de pesquisa e difusão de consensos clínicos, influenciando desde diretrizes terapêuticas até debates públicos sobre diagnóstico, prevenção e organização dos sistemas de saúde.^[614] A distribuição global desse prestígio, porém, é desigual: historicamente, os periódicos mais influentes concentram-se em países do chamado Norte Global, sobretudo nos Estados Unidos, no Reino Unido e em partes da Europa, enquanto revistas do Sul Global desempenham papel decisivo na produção de conhecimento sobre realidades locais, mas enfrentam maiores barreiras de financiamento, circulação, idioma, indexação e citação internacional.^[615]

A noção de “principais” revistas, nesse contexto, não é absoluta nem imutável. Em geral, a relevância de um periódico em psiquiatria é aferida por um conjunto de critérios: antiguidade histórica, continuidade editorial, vínculo com sociedades científicas, indexação em bases como PubMed, MEDLINE, Scopus e Web of Science, circulação internacional, centralidade em debates clínicos e acadêmicos, e desempenho em indicadores bibliométricos, como citações e rankings de área.^[616] Além disso, alguns periódicos são generalistas e cobrem toda a especialidade, enquanto outros se tornaram centrais em subcampos específicos, como psiquiatria biológica, psiquiatria social, psiquiatria infantil, dependência química ou saúde mental pública. O panorama abaixo privilegia periódicos de largo escopo ou de grande influência institucional em suas respectivas regiões.

A consolidação das revistas psiquiátricas acompanhou a institucionalização da própria psiquiatria como especialidade médica entre os séculos XIX e XX. Com a profissionalização da medicina mental, a criação de hospitais especializados, a expansão de sociedades científicas e a padronização diagnóstica, os periódicos tornaram-se o principal meio de registrar observações clínicas, discutir classificações e difundir novos tratamentos.^[617] Ao longo do século XX, a hegemonia editorial anglófona se fortaleceu, acompanhando a liderança universitária e biomédica de centros dos Estados Unidos e do Reino Unido. No fim do século e início do XXI, essa centralidade foi ampliada pela digitalização dos periódicos, pela profissionalização das grandes editoras acadêmicas e pela crescente dependência de indicadores bibliométricos na avaliação da produção científica.^[618]

Esse processo não eliminou a diversidade regional. Ao contrário, em muitas regiões do Sul Global, revistas locais ou regionais passaram a cumprir funções que vão além da mera publicação de artigos: elas ajudam a consolidar comunidades acadêmicas, registrar especificidades epidemiológicas, discutir legislação e políticas públicas, e ampliar a visibilidade de contextos sociais pouco representados na literatura dominante.^[619]

No plano global, algumas revistas são reconhecidas como polos centrais de circulação científica em psiquiatria, independentemente da região onde se originaram. Entre elas, World Psychiatry ocupa lugar singular por ser o periódico oficial da World Psychiatric Association, organização que reúne sociedades psiquiátricas de dezenas de países e funciona como uma das principais instâncias internacionais de articulação da especialidade. Seu perfil editorial combina revisões de alto impacto, debates conceituais, sínteses diagnósticas e textos programáticos voltados para uma audiência internacional ampla.^[620] Outra revista de projeção global é The Lancet Psychiatry, criada no âmbito do grupo The Lancet e voltada para psiquiatria clínica, saúde mental pública, neurociência translacional e políticas globais de saúde. Em pouco tempo, o periódico conquistou grande visibilidade ao combinar o prestígio da marca editorial do grupo com forte presença em debates sobre depressão, suicídio, desigualdades em saúde mental, uso de substâncias e impacto das crises humanitárias sobre o sofrimento psíquico.^[621] Também se destacam periódicos que, embora sediados no Norte Global, funcionam como referências quase universais para a especialidade, seja por seu alcance acadêmico, seja por sua vinculação institucional. Entre esses, são particularmente relevantes o American Journal of Psychiatry, JAMA Psychiatry, The British Journal of Psychiatry e Molecular Psychiatry. Cada um deles representa uma vertente específica do campo: o primeiro preserva a tradição clínica e institucional da psiquiatria norte-americana; o segundo articula psiquiatria com a medicina acadêmica de alto impacto; o terceiro tem forte projeção europeia e internacional; e o quarto tornou-se uma referência central na interseção entre genética, neurobiologia e psiquiatria biológica.^{[622][623][624][625]}

No Norte Global, os periódicos mais influentes em psiquiatria estão fortemente vinculados a sociedades científicas tradicionais, universidades de pesquisa, grandes hospitais acadêmicos e conglomerados editoriais de circulação internacional. Nos Estados Unidos, o American Journal of Psychiatry é um dos periódicos mais antigos e prestigiados da área, associado à American Psychiatric Association. Sua trajetória acompanha a própria história institucional da psiquiatria norte-americana, desde a era dos hospitais psiquiátricos até a consolidação das classificações diagnósticas modernas e da pesquisa clínica baseada em evidências.^[626] Já o JAMA Psychiatry, integrado à rede editorial da American Medical Association, destaca-se por publicar pesquisas originais com forte ênfase metodológica e interface constante entre psiquiatria, saúde pública e medicina acadêmica em sentido amplo.^[627] Ainda no contexto norte-americano, Psychiatric Services tornou-se particularmente relevante para os estudos sobre sistemas de cuidado, gestão de serviços, financiamento, atenção comunitária e políticas públicas de saúde mental. Embora menos voltado para a psiquiatria experimental ou biológica, o periódico ocupa posição importante em debates sobre implementação, organização do cuidado e acesso.^[628]

Na Europa, a revista de maior tradição histórica é The British Journal of Psychiatry, editada sob os auspícios do Royal College of Psychiatrists. Trata-se de um dos títulos mais antigos da especialidade ainda em circulação, com influência duradoura sobre temas como psicopatologia, ensaios clínicos, psiquiatria social e serviços de saúde mental.^[629] Ao seu lado, European Psychiatry, periódico oficial da European Psychiatric Association, desempenha função integradora no continente, articulando pesquisas clínicas, posicionamentos de sociedades profissionais e debates sobre formação, estigma, prevenção e organização dos sistemas de cuidado europeus.^[630] Outro periódico europeu de grande prestígio é Acta Psychiatrica Scandinavica, tradicional revista escandinava com forte reputação internacional e escopo amplo, historicamente associada a estudos clínicos, epidemiológicos e biológicos.^[631] Em um eixo mais biologizante, Molecular Psychiatry tornou-se um dos principais veículos mundiais para pesquisas de genética psiquiátrica, neuroimagem, farmacologia molecular e biomarcadores, frequentemente representando o polo mais experimental da área.^[632]

No espaço da Oceania, que geograficamente se situa no hemisfério sul mas, em termos geopolíticos e institucionais, costuma ser associado ao Norte Global, o Australian & New Zealand Journal of Psychiatry é o principal título regional de psiquiatria, com circulação internacional robusta. Vinculado ao Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists, o periódico aborda psiquiatria clínica, políticas de saúde mental, psiquiatria transcultural e saúde de populações indígenas, funcionando como ponte entre a tradição anglófona e o cenário asiático-pacífico.^[633]

No Sul Global, a relevância das revistas psiquiátricas não pode ser medida apenas por indicadores internacionais de citação. Em muitos casos, sua importância reside na capacidade de representar perfis epidemiológicos específicos, discutir políticas nacionais de saúde mental, veicular pesquisas translacionais em contextos de recursos limitados e publicar em idiomas além do inglês. Esses periódicos são decisivos para a circulação de conhecimento sobre desigualdades sociais, violência, uso de álcool e drogas, atenção comunitária, saúde mental perinatal, contextos pós-coloniais e impactos locais de políticas públicas.^[634]

Na América Latina, o periódico de maior projeção internacional é a Revista Brasileira de Psiquiatria, ligada à Associação Brasileira de Psiquiatria e publicada em inglês, o que ampliou sua inserção global. A revista tornou-se um dos principais veículos da região para ensaios clínicos, epidemiologia, revisões sistemáticas, diretrizes e estudos de saúde mental pública, além de ser um dos periódicos latino-americanos mais citados do campo.^[635] Também no Brasil, Trends in Psychiatry and Psychotherapy consolidou-se como revista relevante em psiquiatria clínica, psicoterapia, saúde mental comunitária e interface entre psiquiatria e psicologia clínica, com importante presença em bases internacionais e em redes de acesso aberto.^[636]

No México, a revista Salud Mental, vinculada ao Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, é uma das publicações mais importantes da América Latina para psiquiatria, dependências, saúde mental pública e pesquisa translacional. Seu papel tem sido particularmente relevante na articulação entre psiquiatria, políticas de drogas, prevenção e estudos populacionais em língua espanhola.^[637] Na Colômbia, a Revista Colombiana de Psiquiatría tem importância comparável em escala nacional e andina, publicando investigações clínicas, artigos de revisão, consensos e discussões sobre políticas e formação profissional.^[638]

No continente africano, o campo editorial em psiquiatria é comparativamente mais restrito, refletindo desigualdades históricas na infraestrutura universitária, no financiamento à pesquisa e na formação especializada. Ainda assim, as revistas existentes assumem importância estratégica porque operam em ambientes onde a carga de sofrimento mental é alta, mas os recursos institucionais são frequentemente limitados. Nesses contextos, a publicação científica especializada tende a articular pesquisa, formação profissional, advocacy e saúde pública. O South African Journal of Psychiatry é amplamente reconhecido como o principal periódico especializado em psiquiatria na África Subsaariana. Publicado em acesso aberto, o jornal tornou-se fórum importante para estudos sobre HIV/AIDS, uso de substâncias, trauma, violência interpessoal, serviços comunitários, saúde mental perinatal e políticas de formação psiquiátrica. Seu papel é particularmente relevante porque a África do Sul concentra uma das comunidades acadêmicas mais estruturadas do continente na área da saúde mental.^[639] Em escala continental, muitos estudos de saúde mental são publicados também em periódicos mais amplos de saúde pública ou medicina tropical, o que revela um aspecto distintivo da produção africana: a psiquiatria aparece frequentemente integrada a agendas sobre desenvolvimento, sistemas primários de cuidado, doenças infecciosas, trauma coletivo e determinantes sociais da saúde. Por essa razão, a relevância de revistas africanas em psiquiatria não se mede apenas pela especialização estrita, mas também por sua inserção em ecossistemas editoriais mais amplos de saúde global.^[640][641]

A Ásia reúne realidades editoriais muito distintas. Em um extremo, países como Japão, Coreia do Sul e Singapura participam de forma mais integrada dos circuitos internacionais de alto impacto; em outro, países com grandes populações e forte carga de doença mental, como Índia, Paquistão, Bangladesh e várias nações do Sudeste Asiático, convivem com sistemas editoriais em expansão, porém ainda desiguais em visibilidade internacional. O Indian Journal of Psychiatry é um dos títulos mais importantes desse espaço. Publicado pela Indian Psychiatric Society, o periódico combina tradição institucional com função pedagógica e política, servindo de arena para debates sobre legislação psiquiátrica, psiquiatria comunitária, atenção em contextos de baixa renda, ensino médico e pesquisa clínica em uma das maiores populações do mundo.^[642] Sua relevância excede a bibliometria, pois acompanha a transformação da psiquiatria indiana em um sistema de grande escala, fortemente atravessado por desigualdade social, urbanização acelerada e pluralidade cultural e religiosa.

O Asian Journal of Psychiatry, por sua vez, tornou-se um importante espaço de articulação regional ao acolher produção de diferentes partes do continente. Seu escopo inclui psiquiatria clínica, saúde mental pública, psicologia transcultural, suicidologia e organização dos sistemas de cuidado, funcionando como uma arena editorial pan-asiática relativamente rara em um continente marcado por grande fragmentação linguística e institucional.^[643]

No Japão, Psychiatry and Clinical Neurosciences adquiriu reputação internacional por sua ênfase em neurociências clínicas, psicofarmacologia, estudos de imagem e psiquiatria biológica, ao mesmo tempo em que preserva uma inserção forte nos debates da psiquiatria japonesa e asiática. O periódico representa bem a convergência entre tradição clínica e investimento em pesquisa translacional no Leste Asiático.^[644]

No Oriente Médio, as revistas psiquiátricas assumem papel particular por se situarem em uma região marcada por guerras, deslocamentos forçados, transformações políticas rápidas e forte tensão entre modernização biomédica e estruturas sociais tradicionais. Nesse contexto, a produção científica em psiquiatria frequentemente se concentra em trauma, transtorno de estresse pós-traumático, depressão, saúde mental de refugiados, infância em contextos de guerra e psiquiatria cultural. O periódico Middle East Current Psychiatry destaca-se como um dos principais fóruns regionais especializados, publicando estudos clínicos e populacionais sobre sofrimento mental em sociedades marcadas por conflito, migração e rápida mudança urbana. Sua relevância regional decorre do fato de que grande parte da experiência psiquiátrica do Oriente Médio é pouco representada nas agendas dominantes dos periódicos centrais do eixo euro-americano.^[645]

Uma característica constante entre as revistas mais relevantes do campo é sua associação com grandes sociedades profissionais. Essa vinculação garante base institucional, estabilidade editorial, circulação entre especialistas e maior influência sobre diretrizes e consensos. O American Journal of Psychiatry expressa a tradição institucional da American Psychiatric Association; The British Journal of Psychiatry, a do Royal College of Psychiatrists; European Psychiatry, a da European Psychiatric Association; World Psychiatry, a da World Psychiatric Association; e o Indian Journal of Psychiatry, a da Indian Psychiatric Society.^[646][647] Esse vínculo, contudo, também influencia prioridades editoriais. Revistas de sociedades tendem a publicar não apenas estudos originais, mas também manifestos, diretrizes, documentos de posição e revisões narrativas de alto impacto, que moldam o discurso institucional da especialidade em nível nacional ou internacional. Em consequência, sua relevância vai além do indicador de citações: elas funcionam como instrumentos de organização simbólica e política da profissão.

O domínio do inglês como língua franca da ciência contemporânea é um fator decisivo para entender a hierarquia entre periódicos. Revistas do Norte Global tendem a publicar exclusivamente em inglês e a circular em grandes plataformas comerciais. Já muitas revistas do Sul Global nasceram em português, espanhol, francês ou outros idiomas, o que historicamente limitou sua visibilidade internacional, ainda que ampliasse sua utilidade local e regional.^[648]

A expansão do acesso aberto alterou parcialmente esse cenário. Iniciativas como SciELO, Redalyc e plataformas abertas africanas e asiáticas permitiram que revistas regionais ganhassem maior circulação sem depender exclusivamente de assinaturas institucionais caras ou de grandes conglomerados editoriais.^[649] Ao mesmo tempo, o modelo de taxas de processamento de artigos (APC), comum em parte do acesso aberto comercial, gerou novas barreiras para pesquisadores de países com menos financiamento, deslocando a desigualdade do acesso à leitura para a capacidade de publicar.

Os congressos internacionais em psiquiatria constituem espaços centrais para o intercâmbio científico, atualização profissional, articulação política e definição de diretrizes globais em saúde mental. Esses eventos refletem a diversidade de abordagens, desafios regionais e avanços científicos, promovendo a integração entre profissionais de diferentes países e culturas. A seguir, apresenta-se uma análise detalhada dos principais congressos internacionais em psiquiatria, abrangendo tanto o Norte quanto o Sul global, com ênfase em critérios objetivos, neutralidade e fundamentação em fontes acadêmicas, institucionais e jornalísticas de relevância internacional.

A World Psychiatric Association (WPA) foi fundada em 1950, consolidando-se como a principal entidade internacional da especialidade. Sua missão é promover a colaboração científica, a educação continuada e a defesa dos direitos humanos em saúde mental, congregando atualmente 147 sociedades nacionais de psiquiatria de 123 países^[650]. A estrutura da WPA inclui uma Assembleia Geral, um Conselho Executivo, 66 seções científicas e 18 zonas regionais, agrupadas em quatro grandes regiões (Américas, Europa, África & Oriente Médio, Ásia & Australásia)^[651].

O World Congress of Psychiatry é o principal evento da WPA, realizado inicialmente a cada cinco anos e, posteriormente, em ciclos bienais ou trienais. O congresso reúne milhares de especialistas, sendo palco de debates científicos, éticos e políticos de grande repercussão. Entre as edições históricas, destacam-se Paris (1950), Madrid (1996, marcada por controvérsias políticas), Yokohama (2002, com debates sobre abuso político da psiquiatria na China), Cairo (2005), Buenos Aires (2011), Viena (2014, 2023), Berlim (2017) e Bangkok (2021)^[652][653]. A WPA é reconhecida por sua atuação em defesa dos direitos humanos, combate ao estigma, promoção da psiquiatria transcultural, harmonização dos sistemas diagnósticos (DSM e CID) e incentivo à integração entre Norte e Sul global. Seu periódico oficial, World Psychiatry, é referência internacional em pesquisa e atualização científica^[654].

Além da WPA, destacam-se o congresso da International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions (IACAPAP), fundado em 1937, com eventos quadrienais sobre saúde mental infantojuvenil^[655], e o World Congress of Biological Psychiatry, promovido pela World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), referência em psiquiatria biológica e neurociências desde 1974^[656]. O International Association for Suicide Prevention (IASP) realiza congressos bienais sobre prevenção do suicídio, reunindo especialistas de todo o mundo^[657].

• O American Psychiatric Association (APA) realiza anualmente o maior congresso de psiquiatria do mundo, o APA Annual Meeting, desde o século XIX. O evento reúne entre 13 mil e 21 mil participantes, alternando entre grandes cidades norte-americanas, e aborda temas como psicofarmacologia, psicoterapia, políticas públicas, saúde digital, diversidade e ética^[658].
• O European Congress of Psychiatry, promovido pela European Psychiatric Association (EPA), ocorre anualmente desde 1984, reunindo mais de 4.000 participantes de mais de 90 países. O evento destaca-se pela abrangência temática, integração de políticas públicas e promoção da saúde mental baseada em evidências^[659].

  

• O European College of Neuropsychopharmacology (ECNP) realiza o maior congresso europeu em neuropsicofarmacologia, com até 7.700 participantes, integrando ciência básica, clínica e inovação terapêutica^[660].
• O Royal College of Psychiatrists (RCPsych) do Reino Unido organiza o International Congress, referência em atualização clínica, ética e políticas públicas, com cerca de 3.000 participantes^[661]. Na Alemanha, o congresso anual da German Association for Psychiatry, Psychotherapy and Psychosomatics (DGPPN) é o maior evento da especialidade no país, reunindo milhares de profissionais em Berlim^[662].
• O Canadian Psychiatric Association (CPA) promove o principal congresso canadense desde 1951, com foco em inovação clínica, políticas públicas e saúde indígena^[663].
• O Nordic Psychiatric Congress (NCP), trienal, é um dos mais antigos do mundo, promovendo integração regional desde 1913^[664].
• A Schizophrenia International Research Society (SIRS) realiza congressos bienais sobre esquizofrenia, alternando entre Europa e América, com cerca de 1.800 participantes^[665].

O Congresso da Associação Psiquiátrica da América Latina (APAL) é o principal evento regional, realizado desde 1961, reunindo milhares de especialistas em diferentes países latino-americanos^[666]. O Congresso Brasileiro de Psiquiatria (CBP), promovido pela Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP), é o maior da América Latina, com até 8.000 participantes e mais de 300 horas de atividades científicas^[667]. Na Argentina, o congresso da Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA) reúne mais de 5.000 profissionais anualmente^[668]. O Chile, por meio da Sociedad Chilena de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía (SONEPSYN), realiza congressos anuais desde 1932^[669]. O World Congress on Brain, Behavior and Emotions (WCBBE), realizado anualmente no Brasil desde 2007, é referência latino-americana em neurociências clínicas^[670].

• A African Association of Psychiatrists and Allied Professions (AAPAP) organiza congressos regionais desde 1976, com foco em desafios como acesso a serviços, saúde mental comunitária e direitos humanos^[671]. Na África do Sul, a South African Society of Psychiatrists (SASOP) realiza congressos nacionais desde 1952^[672].
• A Asian Federation of Psychiatric Associations (AFPA), fundada em 2007, promove o World Congress of Asian Psychiatry (WCAP) a cada dois anos, reunindo sociedades nacionais de mais de 20 países^[673]. A Indian Psychiatric Society (IPS) realiza a ANCIPS desde 1947, com mais de 5.000 participantes^[674]. O Japão, por meio da Japanese Society of Psychiatry and Neurology (JSPN), realiza congressos anuais desde 1902^[675]. A Chinese Society of Psychiatry (CSP) organiza congressos anuais desde 1994^[676].
• No mundo árabe, destacam-se congressos organizados pela Arab Federation of Psychiatrists e associações nacionais, como o Congresso Internacional de Psiquiatria do Egito, que reúne centenas de especialistas e aborda temas como saúde mental em contextos de conflito e psiquiatria transcultural^[677].

A World Psychiatric Association tem desempenhado papel estratégico na redução das desigualdades globais em saúde mental, promovendo congressos em diferentes continentes, incentivando a participação de países de baixa e média renda e apoiando o desenvolvimento de sociedades nacionais em contextos emergentes. A realização de congressos mundiais em países do Sul global, como México (2024), Egito (2005), Argentina (2011) e Brasil (1989), reflete o compromisso da WPA com a democratização do conhecimento e a construção de uma psiquiatria verdadeiramente global^[678].A atuação da WPA inclui o incentivo à integração científica, defesa dos direitos humanos, promoção de políticas públicas e apoio à formação de profissionais, reconhecendo os desafios específicos de cada região e promovendo a colaboração internacional.

Johnson & Johnson (Janssen Pharmaceuticals)

• Sede: New Brunswick, Nova Jersey, EUA
• Destaque: Líder global em antipsicóticos (risperidona, paliperidona) e antidepressivos inovadores (esketamina/Spravato).

Eli Lilly and Company

Sede: Indianápolis, Indiana, Estados Unidos.

Destaque: Pioneira em antidepressivos (Prozac, Cymbalta), antipsicóticos (Zyprexa) e TDAH (Strattera).

Lundbeck

Sede: Copenhague, Dinamarca

Destaque: Especialista em SNC, com Brintellix/Trintellix (vortioxetina) e Rexulti.

Pfizer

Sede: Nova York, EUA

Destaque: Lyrica (ansiedade, dor neuropática), Geodon (ziprasidona).

Indústrias farmacêuticas mais importantes na área da Psiquiatria.

A psiquiatria insere-se de modo singular na economia da saúde e na indústria farmacêutica: os transtornos mentais figuram entre as principais causas de incapacidade no mundo e impõem custos diretos (atendimento, hospitalizações, psicoterapia, medicamentos) e indiretos (queda de produtividade, absenteísmo, aposentadoria precoce, mortalidade por suicídio), ao mesmo tempo em que a produção científica, a regulação sanitária e os mercados de psicofármacos e de tecnologias (por exemplo, neuromodulação) moldam a oferta terapêutica e a organização dos serviços. Nas últimas décadas, países de alta renda (EUA, Canadá, Europa Ocidental, Israel, Japão, Coreia do Sul, Austrália, Nova Zelândia) consolidaram redes comunitárias e financiamento público/segurador; países de renda média expandiram cobertura com assimetrias regionais. Relatórios internacionais estimam que transtornos mentais respondem por parcela substancial dos anos vividos com incapacidade (YLDs) e por perdas econômicas relevantes; simulações macroeconômicas indicam que escalar intervenções custo‑efetivas para depressão e transtornos de ansiedade gera retorno social líquido positivo, por redução de absenteísmo e presenteísmo, especialmente quando integradas à atenção primária à saúde.^[679][680] Em países da OCDE, custos com saúde mental incluem gastos de sistemas universais/seguros sociais e perdas de produtividade, motivando “scorecards” comparativos para acesso, qualidade e desfechos.^[681]

O mercado global de psicofármacos (antidepressivos, antipsicóticos, estabilizadores do humor, ansiolíticos/hipnóticos, fármacos para TDAH, anti-craving) é significativo e historicamente dominado por empresas multinacionais; no entanto, a competição genérica após o “patent cliff” e as altas taxas de insucesso na pesquisa em sistema nervoso central (SNC) reduziram a intensidade de P&D em alguns períodos. Tendências recentes incluem o reposicionamento de moléculas, combinações (por ex., dextrometorfano‑bupropiona), adjuvantes de ação rápida (por ex., esketamina) e terapias administradas em ambientes regulados (por ex., brexanolona IV para depressão pós‑parto).^[682][683]

Em 2019, a FDA aprovou a esketamina intranasal para depressão resistente, condicionada a programa de gestão de risco; no mesmo ano, aprovou‑se a brexanolona para depressão pós‑parto; em 2023, a zuranolona oral recebeu aprovação para episódios de depressão pós‑parto nos EUA, ilustrando a busca por início de ação rápido.^{[684][685][686]} Países variam quanto a publicidade direta ao consumidor (legal nos EUA e na Nova Zelândia, vedada na UE), com implicações de demanda e regulação.^[687]

Órgãos reguladores (FDA, EMA, PMDA Japão, TGA Austrália) moldam a oferta terapêutica; divergências regulatórias têm surgido em terapias assistidas por psicodélicos: a TGA reclassificou psilocibina e MDMA (2023) para uso médico controlado; em 2024, comitê consultivo da FDA recomendou contra a aprovação de MDMA para transtorno de estresse pós‑traumático, citando incertezas metodológicas e de segurança.^[688][689] A literatura documenta vieses de publicação e marketing na indústria (por ex., superestimação da eficácia de antidepressivos em publicações seletivas), o que levou a reformas de transparência (registros de ensaios, divulgação de pagamentos—Sunshine Act nos EUA) e padrões editoriais mais rigorosos.^[690][691]

Principais países e políticas:

• Estados Unidos: leis de paridade obrigam equivalência de cobertura entre saúde mental e clínica; a Affordable Care Act ampliou benefícios, mas redes insuficientes e coparticipações persistem.^[692][693]

• Canadá: estratégia nacional propõe integração com cuidados primários e expansão de intervenções custo‑efetivas; desafios incluem tempos de espera e cobertura de psicoterapia.^[694]

• Reino Unido/Europa Ocidental: modelos universais com “stepped care”; expansão de “Talking Therapies” (IAPT) e equipes de intervenção precoce em psicose; regulação de preços e avaliação por custo‑efetividade (NICE).^[695]

• Japão/Coreia do Sul: reformas para reduzir internações prolongadas e fortalecer rede comunitária; Coreia do Sul implementa planos nacionais de prevenção do suicídio.^[696][697]

• Austrália/Nova Zelândia: subsídios a psicoterapia e psiquiatria (Better Access) e reformas estruturais pós‑inquéritos nacionais, com foco em acesso na atenção primária e respostas culturalmente seguras (Maori/Pasifika).^[698][699]

• Israel: reforma de 2015 integrou a saúde mental aos planos das HMOs, expandindo acesso e coordenação assistencial.^[700]

Instituições com liderança científica e assistencial incluem, entre outras: o National Institute of Mental Health (Estados Unidos), com maior orçamento público em psiquiatria; o Centre for Addiction and Mental Health (Canadá), maior hospital universitário de saúde mental do país; o Institute of Psychiatry, Psychology & Neuroscience (King's College London); o Max‑Planck‑Institut für Psychiatrie (Alemanha); o Karolinska Institutet (Suécia); a Charité – Universitätsmedizin Berlin; o INSERM (França) em redes de neuropsiquiatria; o RIKEN Center for Brain Science (Japão); a Department of Psychiatry da Seoul National University (Coreia do Sul); o Orygen/University of Melbourne e o Black Dog Institute (Austrália); e a Universidade de Otago (Nova Zelândia).^{[702][703][704][705][706][707]}

Rankings internacionais por disciplina (clínicas e saúde) e especialidades médicas citam instituições como Harvard, Stanford, University College London, Karolinska e King's College de Londres entre líderes em pesquisa/ensino vinculados à psiquiatria; nos EUA, listas de especialidade em “psychiatry” apontam faculdades e hospitais (por exemplo, Hospital McLean, Massachusetts General Hospital, NewYork‑Presbyterian/Columbia‑Cornell, Sheppard Pratt, Menninger, CAMH no Canadá) entre referências em assistência e pesquisa, a depender do critério (produção científica, reputação entre pares, desfechos, volume). Tais listas variam por metodologia e não constituem consenso universal.^{[708][709][710]}

Universidade de Harvard (EUA): Consistentemente classificada como a nº 1 do mundo em psiquiatria e psicologia, destacando-se pela Harvard Medical School e sua vasta produção científica.^{[711][712][713]}

Hospital McLean (EUA): Localizado em Belmont, Massachusetts, e afiliado à Harvard Medical School, é frequentemente reconhecido como o hospital psiquiátrico nº 1 ou nº 2 dos EUA e referência mundial há décadas.^[714][715]

Modelos robustos de redução de danos associados à psiquiatria (particularmente para transtorno por uso de substâncias) incluem: (a) descriminalização do uso em Portugal com reforço de tratamento e serviços sociais, associada a redução de sobrecarga penal e sinais de benefícios sanitários; (b) tratamento assistido por heroína e salas de consumo supervisionado na Suíça, com queda de mortalidade e criminalidade; (c) sites de consumo supervisionado no Canadá (p. ex., Insite/Vancouver) e na Austrália (Sydney MSIC), com evidências de redução de overdoses locais e aumento de encaminhamentos para tratamento; (d) expansão de naloxona e terapias agonistas (metadona/buprenorfina) em vários países.^{[720][721][722][723][724]} Plataformas nacionais e internacionais estruturam dados para planejamento e avaliação: NHS Mental Health Services Data Set (Inglaterra), NSDUH/SAMHSA (EUA) para uso de substâncias e transtornos mentais, CIHI/PHAC (Canadá), AIHW (Austrália) e OCDE Health Statistics. O uso de “real‑world data”, registros clínicos e repositórios de ensaios aumenta a transparência e a análise de efetividade comparativa, embora demande governança de dados, proteção de privacidade e padronização.^{[725][726][727][728]}

A especialidade é, por natureza, interdisciplinar: combina perspectivas sociais, biológicas e psicológicas para compreender a natureza, a classificação e o tratamento dos transtornos mentais.^[729] Pesquisadores clínicos e básicos atuam em institutos universitários e centros especializados, publicando resultados em periódicos revisados por pares e colaborando em redes multicêntricas de neuroimagem, genética e psicofarmacologia, com objetivos de aprimorar a validade e a confiabilidade diagnósticas, descobrir novas intervenções e refinar categorias nosológicas.^{[730][731][732][733]}

Psychiatry Research Trust, um dos principais institutos de pesquisa em Psiquiatria do mundo localizado em Londres

Questões éticas são centrais em pesquisa psiquiátrica. O consentimento informado requer explicar objetivos, riscos, benefícios e alternativas de tratamento, zelando pelos melhores interesses do participante e mitigando conflitos de papéis entre o cuidado clínico e a condução do estudo, sobretudo em ensaio clínico randomizado com grupos‑controle.^[734][735] Também se discutem efeitos colaterais sociais da pesquisa, como rotulação e estigma: interpretações apressadas podem patologizar fenômenos sociais (por exemplo, situação de rua entendida exclusivamente como “transtorno mental”),^[736] e a identificação de populações “em risco” levanta dilemas sobre quando intervir e como comunicar incertezas sem causar dano ou discriminação.^[737]

O desenvolvimento e a comercialização de tecnologias em saúde mental suscitam questões de ética e direitos humanos: redução de coerção, consentimento informado, justiça distributiva no acesso, integridade na comunicação de evidências e gestão de conflito de interesses. Diretrizes internacionais e legislações de transparência em pagamentos a médicos/bases públicas de ensaios clínicos configuram barreiras institucionais a distorções de mercado e de evidência.^[738][739]

A interface entre psiquiatria, economia e indústria farmacêutica é marcada por tensões produtivas: de um lado, a necessidade de ampliar acesso a intervenções custo‑efetivas e de alto valor social; de outro, a obrigação de garantir que a inovação seja guiada por evidências robustas, por marcos éticos e por regulação responsável. As prioridades convergem para: integração com a atenção primária à saúde; expansão de psicoterapias e cuidados colaborativos; gestão qualificada de psicofármacos; fortalecimento de redes comunitárias e de redução de danos; e transparência em P&D e marketing. Centros acadêmicos e hospitais de referência, ao lado de estratégias nacionais bem‑avaliadas, desempenham papel crítico na qualificação da assistência, na formação de profissionais e na produção de conhecimento.

A psiquiatria e a epidemiologia global convergem para descrever a distribuição, os determinantes e o impacto dos transtornos mentais, neurológicos e por uso de substâncias (frequentemente agrupados sob o guarda‑chuva “condições neuropsiquiátricas”), quantificando especialmente a incapacidade associada. Diferentemente de muitas doenças transmissíveis e de várias condições cardiovasculares, nas quais a mortalidade domina os anos de vida perdidos (YLLs), a maior parte da carga dos transtornos neuropsiquiátricos decorre de anos vividos com incapacidade (YLDs), refletindo início precoce, curso crônico/recorrente e comorbidades significativas.

A incapacidade é mensurada por indicadores padronizados, como YLDs e ano de vida ajustado por incapacidade (DALYs), que combinam YLDs e YLLs. Para estimativa global e comparações entre países, utilizam‑se inquéritos com entrevistas diagnósticas padronizadas ancoradas em CID-11/DSM, registros administrativos e modelagem por consórcios (p.ex., Global Burden of Disease), corrigindo vieses de subregistro e heterogeneidade de instrumentos.^[741][742] Em sentido amplo, “condições neuropsiquiátricas” incluem transtornos mentais, por uso de substâncias e várias condições neurológicas (p.ex., enxaqueca, epilepsia, doença de Parkinson e demência), cujo peso em YLDs é elevado em todas as regiões.^[743]

Relatórios convergem que depressão unipolar e transtornos de ansiedade figuram entre as principais causas de YLDs no mundo, especialmente entre adolescentes e adultos jovens; transtorno bipolar e esquizofrenia têm prevalências menores, mas alto impacto por caso; transtornos alimentares exibem tendência ascendente em países de alta renda; transtorno por uso de substâncias (álcool, opioides, cannabis, estimulantes) acrescentam incapacidade e mortalidade; entre condições neurológicas, enxaqueca é líder de YLDs, seguida por dor de cabeça do tipo tensional, enquanto demência concentra DALYs em populações idosas e em países com rápido envelhecimento.^[744][745] Em termos de distribuição geográfica, variações refletem tanto diferenças reais (p.ex., padrões de uso de substâncias, envelhecimento) quanto artefatos de medição (estigma, acesso ao diagnóstico, qualidade de registros), exigindo cautela interpretativa.^[746]

• Transtornos depressivos e de ansiedade: responsáveis por grande fração de YLDs em todas as regiões, com maiores taxas em mulheres e pico em adultos jovens; determinantes sociais (pobreza, violência, desemprego) modulam risco e duração de incapacidade.^[747]

• Transtorno bipolar e esquizofrenia: apesar da menor prevalência, geram incapacidades persistentes, requerendo reabilitação psicossocial, acesso a psicoterapia e manejo farmacológico contínuo; contribuem de forma desproporcional para afastamentos prolongados do trabalho.^[748]

• Transtornos por uso de substâncias: incrementam YLDs e YLLs (overdose, cirrose, acidentes), com heterogeneidade regional (álcool mais elevado em partes da Europa; opioides na América do Norte; estimulantes variáveis); políticas de redução de danos e tratamento assistido por agonistas reduzem mortalidade e melhoram funcionalidade.^[749]

• Condições neurológicas: enxaqueca lidera YLDs globais neurológicos; epilepsia e doença de Parkinson adicionam dependência e limitação funcional; demência (especialmente doença de Alzheimer) concentra incapacidade em idosos e impõe elevada sobrecarga familiar e social.^[750]

Nos países da OCDE, perturbações mentais figuram entre as principais causas de absenteísmo, presenteísmo e concessão de benefícios por incapacidade, frequentemente respondendo por 30–40% dos novos casos de invalidez em alguns sistemas. Evidências apontam que intervenções precoces, cuidados colaborativos na atenção primária à saúde, acesso ampliado a psicoterapias breves e programas de retorno ao trabalho reduzem afastamentos e melhoram produtividade. Modelos de emprego apoiado, como o Individual Placement and Support (IPS), aumentam significativamente as taxas de emprego competitivo em pessoas com transtornos mentais graves.^[751][752] Em contraste, a falta de integração entre saúde, emprego e proteção social aumenta o risco de “ciclos de afastamento”, com custos elevados ao erário e ao indivíduo.^[753]

As perdas econômicas associadas à má saúde mental decorrem sobretudo de produtividade reduzida e saídas precoces do mercado de trabalho. Modelagens globais sugerem que escalar tratamento de depressão e transtornos de ansiedade gera benefícios econômicos que superam os custos, desde que combinados com melhoria de qualidade do cuidado e redução de barreiras de acesso.^[754] Estratégias de prevenção do suicídio (restrição de meios, triagem e manejo de risco, seguimento pós‑alta) são custo‑efetivas e reduzem YLLs; programas de redução de danos diminuem morbimortalidade e os custos indiretos associados a transtorno por uso de substâncias.^[755][756]

A incidência e a cronicidade de incapacidade por transtornos neuropsiquiátricos são moduladas por determinantes sociais (pobreza, desigualdade social, desemprego, violência, racismo), por conflitos e deslocamentos e por eventos climáticos extremos. A Organização Mundial da Saúde recomenda integrar saúde mental aos planos de preparação/resposta a emergências e às políticas de adaptação climática, com componentes psicossociais e comunitários.^[757][758]

Experiências com avaliação e manejo da incapacidade por condições neuropsiquiátricas incluem: (a) “fit notes” e apoio ocupacional na Inglaterra, articulados à ampliação de “Talking Therapies”; (b) coordenação entre seguridade social e atenção primária no Canadá; (c) modelos de “care coordination” e paridade de cobertura nos Estados Unidos, ainda limitados por redes insuficientes; (d) estratégias de “wellbeing budgets” e integração culturalmente segura na Nova Zelândia; (e) reformas para reduzir internações prolongadas no Japão e expandir rede comunitária na Coreia do Sul.^{[759][760][761][762]}

• Cuidados colaborativos integrando médicos de família, psiquiatras e gestores de caso, com monitorização de desfechos, reduzem YLDs em depressão/ansiedade e melhoram retorno ao trabalho.^[763]

• Individual Placement and Support (IPS) aumenta emprego competitivo em transtornos mentais graves, com efeitos sustentados e coste‑efetividade favorável.^[764]

• Programas de redução de danos (salas de consumo supervisionado, agonistas de opioides, distribuição de naloxona) reduzem overdoses e melhoram funcionamento, sobretudo em centros urbanos com alta prevalência.^[765]

• Prevenção do suicídio com restrição de meios, linhas de crise, seguimento pós‑alta e manejo de risco na APS mostram redução consistente de mortes e incapacidade associada a anos de vida perdidos.^[766]

No plano científico e de dados, destacam‑se o National Institute of Mental Health (EUA), o Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) responsável pelo GBD, o Centre for Addiction and Mental Health (Canadá), o Institute of Psychiatry, Psychology & Neuroscience (King’s College London) e o Karolinska Institutet, entre outros, que sustentam estimativas globais e avaliações de políticas.^{[767][768][769]}

A Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (CRPD) estabelece princípios de não discriminação, acesso a serviços e inclusão laboral, orientando reformas para reduzir coerção e ampliar tomada de decisão compartilhada. Sistemas de proteção social são chamados a assegurar benefícios adequados e políticas ativas de inclusão, evitando trajetórias de exclusão prolongada.^[770]

Persistem lacunas: comparabilidade transcultural de instrumentos, subnotificação (especialmente em suicídio e transtorno por uso de substâncias), amostras sub‑representadas (zonas de conflito, populações indígenas, idosos muito longevos), necessidade de coortes longitudinais em países de baixa e média renda e integração de desfechos centrados na pessoa (funcionamento, qualidade de vida), além de maior reprodutibilidade em estudos de biomarcadores com potencial de estratificação prognóstica.^[771]

A incapacidade por condições neuropsiquiátricas constitui um dos maiores desafios sanitários e socioeconômicos contemporâneos. Evidências robustas sustentam que ampliar o acesso a intervenções baseadas em evidência — na APS e em serviços especializados — e alinhar políticas de trabalho e proteção social reduz YLDs e melhora bem‑estar coletivo. O avanço dependerá de: (a) financiamento estável; (b) integração intersetorial; (c) redução de estigma e coerção; (d) monitorização por dados de alta qualidade; e (e) ciência aberta que traduza achados em práticas escaláveis e culturalmente seguras.

A relação entre psiquiatria, jornalismo e prevenção do suicídio constitui um campo interdisciplinar consolidado, com base empírica robusta sobre como a cobertura midiática influencia comportamentos suicidas na população. Evidências acumuladas em revisões sistemáticas e séries temporais indicam dois efeitos principais: o “efeito Werther”, em que reportagens sensacionalistas, com detalhes de método e forte personalização (especialmente de celebridades), associam-se a aumentos subsequentes de suicídios; e o “efeito Papageno”, no qual narrativas de superação e de busca de ajuda, além de informação responsável e educativa, associam-se a reduções em ideação e tentativas. A partir dessa base, organismos internacionais e entidades nacionais produziram diretrizes para a imprensa e para produtores de conteúdo, com recomendações convergentes destinadas a reduzir risco de contágio e a potencializar mensagens protetivas.

• Werther, “síndrome Yukiko” e Papageno: Desde o século XVIII, descreve-se o “Efeito Werther”: aumentos de suicídio após relatos midiáticos sensacionalistas ou detalhados sobre casos de grande notoriedade; metassínteses sugerem que a cobertura pode influenciar indivíduos vulneráveis, sobretudo quando há identificação com a pessoa retratada e explicitação de método. Recomendações internacionais descrevem práticas responsáveis (evitar glamorização, não mencionar método em destaque, oferecer serviços de ajuda), contrapostas ao “efeito Papageno”, no qual narrativas de superação e acesso a cuidado associam-se à redução de ideação e tentativas em grupos populacionais expostos.^[772][773] No Japão, a morte da cantora idol Yukiko Okada (1986) foi seguida por série de suicídios de imitação, fenômeno popularmente referido como “síndrome Yukiko”, alinhado à literatura sobre contágio midiático em contextos de alta exposição e identificação cultural com celebridades.^[774]
• A série 13 Reasons Why (2017–): análise temporal de séries nos EUA encontrou associação entre a estreia e aumento de suicídios entre adolescentes (com recortes por sexo e idade), embora haja controvérsias metodológicas e reanálises que relativizam o efeito ou assinalam vieses de especificação; o consenso mínimo recomenda que produções de grande alcance sobre suicídio incorporem salvaguardas e mensagens de prevenção.^[775][776]
• Síndrome de Estocolmo: O termo “síndrome de Estocolmo” emergiu após o assalto ao banco de Norrmalmstorg (Estocolmo, 1973), designando suposta identificação afetiva de reféns com sequestradores. Revisões críticas, porém, questionam sua validade diagnóstica, a consistência empírica e o risco de uso retórico em litígios de violência doméstica e sequestros; a literatura propõe entendê-la, quando presente, como fenômeno situacional e não como entidade nosológica padronizada.^[777]
• Caso de Viena (transporte metropolitano): a adoção de padrões de cobertura pelos meios locais, evitando pormenores e sensacionalismo, foi seguida de quedas substanciais em suicídios no metrô, sendo frequentemente citada como evidência de efetividade da cooperação mídia–saúde pública.^[778]

  

• Organização Mundial da Saúde (OMS): o recurso “Prevenção do suicídio: um recurso para profissionais da mídia (atualização 2017)” sistematiza recomendações, com ênfase em evitar detalhes de método, não simplificar causas, evitar manchetes sensacionalistas e imagens explícitas, utilizar linguagem não estigmatizante (“morreu por suicídio” em vez de “cometeu suicídio”), e incluir fontes de ajuda; também recomenda planejamento editorial para coberturas de casos de alta visibilidade.^[779]
• OPAS/OMS (versões em português): adaptações regionais reforçam recomendações e oferecem listas práticas para repórteres e editores, salientando a inclusão de serviços de apoio (linhas de ajuda) e a consulta a especialistas em saúde mental.^[780] Recomendações internacionais para reportagem (coalizão ReportingOnSuicide.org): guia multicritérios (EUA) endossa evitar pormenores de método e local, não apresentar o suicídio como inexplicável ou por “um único motivo”, não normalizar, e sempre “sinalizar” recursos de apoio; oferece checklists para redações e influenciadores digitais.^[781]
• Diretrizes do Reino Unido (Samaritans): detalham linguagem apropriada, cobertura de celebridades, imagens e redes sociais, com materiais de formação e linhas diretas para jornalistas; influenciam também o regulador de autorregulação (IPSO) e redações locais.^[782]
• Austrália (Mindframe): orienta mídia, entretenimento e comunicação governamental; inclui módulos para criadores de conteúdo (filmes/séries), marketing social e protocolos para incidentes críticos.^[783]
• Canadá (Mindset): guia da Media Council/MHCC sobre linguagem, verificação, contexto e inclusão de serviços de apoio; contém seção específica para suicídio e crise.^[784]
• Nova Zelândia: o enquadramento legal (Coroners Act) restringe divulgação de detalhes de método; o governo e o Media Council publicam guias interpretativos para equilibrar interesse público e prevenção.^[785]
• Autorregulação no Reino Unido (IPSO): a orientação ao Clause 5 do Editors’ Code desestimula “detalhe excessivo” do método e recomenda cuidados especiais com casos que possam desencadear imitação.^[786]

• Evitar: manchetes sensacionalistas; linguagem glamurizada ou que normalize; explicações monocausais (“por causa de…”); descrições pormenorizadas de método, local e notas de despedida; uso de fotos do local, do corpo ou de instrumentos; termos que reforcem estigma (“cometeu suicídio”, “bem-sucedido/fracassado”).
• Preferir: linguagem neutra e não criminalizante (“morreu por suicídio”); contexto multicausal e informativo; citações de especialistas e dados de qualidade; incluir recursos de apoio (linhas de ajuda/serviços locais), com destaque igual ao da notícia; cautela e planejamento em coberturas de celebridades e clusters.^{[787][788][789]}
• Evidência de efetividade das diretrizes: Além do caso de Viena, estudos após a adoção de guias editoriais mostram melhoria na qualidade da cobertura (menos detalhes de método; mais “sinalização” de ajuda) e, em alguns contextos, redução de suicídios ou de tentativas associadas a certos meios de comunicação; por contraste, coberturas de alto impacto sem observância de diretrizes (p. ex., suicídio de celebridades) têm sido associadas a aumentos temporários em taxas, especialmente entre jovens, o que reforça a necessidade de protocolos específicos para esses eventos.^[790][791]
• Desafios contemporâneos: Redes sociais e moderação: a velocidade e a descentralização da circulação de conteúdos, inclusive imagens e pormenores de método, desafiam a aplicação de guias; entidades recomendam “safe messaging”, moderação ativa, remoção rápida de conteúdos nocivos e inclusão proativa de recursos de apoio em postagens virais.^[792]
• Entretenimento e dramatizações: guias específicos para cinema/TV/jogos aconselham evitar cenas instrutivas de método, glamurização e explicações monocausais; recomendam contextualização, avisos de conteúdo e “sinalização” de ajuda ao fim de episódios.^[793]
• Implementação em redações, capacitação e monitoramento: Políticas internas e checklists editoriais: adoção de manuais de redação e fluxos de aprovação específicos para conteúdos sobre suicídio; uso de listas de verificação em fechamento de pauta e edição.^[794]
• Formação continuada: treinamentos periódicos para repórteres, editores e equipes de redes sociais, com simulações de coberturas de alto risco (p. ex., casos de grande repercussão).^[795]
• Monitoramento e feedback: parcerias entre redações, universidades e serviços de saúde para auditoria de conteúdo e devolutivas; análise de indicadores (p. ex., proporção de peças que incluem recursos de apoio; redução de detalhes de método; engajamento com conteúdos protetivos).^[796]
• Equilíbrios éticos: interesse público, liberdade de imprensa e prevenção As diretrizes reconhecem o dever de informar e o interesse público em coberturas de relevância social (inclusive em investigações oficiais), mas recomendam ponderações éticas para minimizar danos evitáveis: (a) informação suficiente, sem pormenores instrutivos; (b) evitar “efeitos de imitação” por glamourização; (c) dar voz a sobreviventes e especialistas em saúde pública de maneira contextualizada; (d) respeito a familiares e comunidades afetadas; (e) observância de normas legais locais quando existirem (p. ex., restrições a detalhes de método).^[797][798]
• Adaptações regionais e recursos em língua portuguesa: No espaço lusófono e regional, materiais traduzidos/adaptados pela OPAS/OMS e iniciativas de organizações de prevenção (incluindo linhas de apoio) fornecem recursos operacionais para redações e comunicadores; recomenda-se a integração com estratégias nacionais de prevenção (p. ex., planos intersetoriais) e com serviços locais de atenção primária à saúde e de saúde mental.^[799]
• Prioridades incluem: (i) mensurar a implementação e a fidelidade às diretrizes em ambientes multimídia; (ii) avaliar intervenções de capacitação em escala (incluindo redações regionais e plataformas digitais); (iii) estudar efeitos em subgrupos e contextos culturais diversos; (iv) desenvolver ferramentas automatizadas de auditoria (P/NL) para apoiar editores; (v) atualizar guias face a novas formas de conteúdo (streaming, curtas, IA generativa) e de circulação em rede.^[800][801]

A interface entre psiquiatria, artes e cultura popular é ampla e historicamente densa: obras literárias, filmes, séries e outras formas de expressão modelam percepções públicas sobre transtorno mental, influenciam padrões de busca de ajuda e, em alguns contextos, associam-se a efeitos comportamentais mensuráveis (p. ex., em suicídio).

Narrativas culturais moldam atitudes públicas. “Um Estranho no Ninho” (1975) cristalizou críticas a práticas manicomiais; “Uma Mente Brilhante” (2001) dramatizou a esquizofrenia de John Nash, com licenças artísticas; “Garota, Interrompida” (1999) tematizou transtorno de personalidade borderline; “Cisne Negro” (2010) abordou desintegração psíquica em ambiente performático; “O Lado Bom da Vida” (2012) retratou transtorno bipolar; “Joker” (2019) reavivou debates sobre violência, exclusão e medicalização. Revisões indicam que, em média, a mídia tende a superrepresentar violência e imprevisibilidade associadas ao transtorno mental, contribuindo para estigma social, embora produtos culturais também possam humanizar e ampliar empatia quando evitam estereótipos simplistas.^[802][803]

Vincent Van Gogh esva internado voluntariamente no asilo psiquiátrico Saint-Paul-de-Mausole em 8 de maio de 1889.^[804][805] quando pintou a emblemática "[[A Noite Estrelada ]]"(1899), pitura frequentemente utilizada como metáfora visual para estados alterados de percepção e afeto, estados alterando durante a "psicose”.^[806]

A leitura biomédica retrospectiva de artistas consagrados é controversa, mas estudos médico-históricos discutem a possível contribuição de condições neuropsiquiátricas na obra de Vincent van Gogh (hipóteses de transtorno bipolar, epilepsia do lobo temporal, intoxicações), evitando determinismos causais; “A Noite Estrelada” é frequentemente mobilizada como metáfora visual para estados alterados de percepção e afeto, ainda que não deva ser reduzida a “símbolo de psicose”.^[807] No Brasil, a psiquiatra Nise da Silveira estruturou ateliês de pintura e modelagem no Engenho de Dentro (RJ) e fundou o Museu de Imagens do Inconsciente, integrando expressão simbólica, vínculos afetivos e reabilitação psicossocial — um marco cultural e clínico frequentemente citado na crítica às práticas coercitivas do século XX.^[808]

Há décadas se investiga a associação entre criatividade e alguns transtornos. Estudos de base populacional na Suécia observaram maior probabilidade de profissão criativa entre pessoas com transtorno bipolar e parentes de indivíduos com esquizofrenia ou bipolaridade, sem aumento consistente de criatividade entre os próprios pacientes com esquizofrenia; os resultados sugerem relações não lineares (padrões em “U” ou efeitos familiares) e heterogeneidade por domínio criativo.^[809] Na clínica e na autobiografia, a ciclotimia/hipomania é descrita como fonte potencial de energia e produção em uma minoria de indivíduos, contraposta a custos significativos em fases de episódio e ao longo do curso vital.^[810] Quanto ao TDAH, revisões sugerem associação modesta com certos aspectos da criatividade (p. ex., pensamento divergente), sobretudo em tarefas ou contextos que valorizem ideação rápida e tolerância a risco; os efeitos variam por subtipo, comorbidades, tratamento e medida utilizada, recomendando-se cautela na extrapolação midiática de um suposto “benefício criativo generalizado”.^[811] Para transtorno de personalidade borderline, a literatura é mais escassa e inconclusiva; alguns estudos pontuais descrevem maior intensidade emocional e engajamento artístico em subamostras, mas não se sustenta a ideia de que o transtorno “torne” as pessoas criativas em termos populacionais — e a condição associa-se, em média, a sofrimento e prejuízo funcional relevantes.^[812]

Capa da edição de outubro de 1961 da True Detective, uma clássica revista de histórias de crimes de longa data.

O interesse por psicopatia é alimentado por narrativas de crimes reais, frequentemente apresentando o “psicopata” como figura arquetípica do mal. Na pesquisa, modelos contemporâneos (p. ex., PCL‑R de Hare; modelo triárquico) descrevem traços de ousadia, desinibição e frieza afetiva em dimensões contínuas; debates acadêmicos destacam o risco de confundir o construto com criminalidade geral e o uso impreciso do termo em mídia e justiça criminal.^[813][814] Em vez de glamourizar casos, recomenda-se que produtos culturais explorem responsabilidades institucionais (prevenção à violência, políticas de armas, serviços sociais) e apresentem nuances clínicas e legais de imputabilidade.

No Brasil, o gênero “True crime” ganhou fôlego com filmes e séries sobre casos notórios (p. ex., obras ficcionais sobre o “Caso Richthofen”; documentários como “Elize Matsunaga: Era Uma Vez um Crime”), reacendendo discussões sobre psicopatia e responsabilidade penal; análises jornalísticas apontam tanto riscos de glamorização quanto oportunidades de debate público sobre violência de gênero, justiça e mídia.^[815]

Superdotação não constitui transtorno psiquiátrico; designa desempenho ou potencial significativamente acima da média em um ou mais domínios (intelectual, criativo, liderança, artes). A literatura diferencia trajetórias positivas (quando há apoio educacional e socioemocional) de vulnerabilidades específicas (p. ex., perfis de “dupla excepcionalidade”, em que altas habilidades coexistem com TDAH, transtorno do espectro do autismo ou distúrbios de aprendizagem). Diretrizes educacionais recomendam avaliação abrangente e suporte ao desenvolvimento socioemocional, evitando medicalizações indevidas e estereótipos midiáticos simplistas.^[816]

A psiquiatria distingue-se de outras especialidades médicas por uma combinação singular de características: centralidade do diagnóstico clínico sem biomarcadores diagnósticos de rotina; curso frequentemente crônico ou recorrente de muitos transtornos com remissão variável; determinantes socioculturais que modulam a definição de normalidade e sofrimento; histórico de transformações paradigmáticas (especialmente após a “revolução psicofarmacológica” das décadas de 1950–1960); escopo terapêutico predominantemente não cirúrgico (com raras interfaces neurocirúrgicas); forte ênfase em psicoterapia, psicofarmacologia e organização de cuidados comunitários; e um componente político e jurídico onipresente, dada a interface com direitos humanos, leis de internação involuntária e políticas públicas.

• Diagnóstico clínico, ausência de exames confirmatórios e confiabilidade: Ao contrário de áreas como cardiologia (nas quais biomarcadores, imagem e testes fisiológicos confirmam entidades nosológicas), a maior parte dos diagnósticos em psiquiatria permanece essencialmente clínica, com suporte de entrevistas estruturadas e escalas, mas sem marcadores laboratoriais diagnósticos validados para uso rotineiro. Essa lacuna é reconhecida por agendas científicas e regulatórias e relaciona-se à elevada heterogeneidade etiológica e ao mapeamento incompleto entre níveis de análise (genes–circuitos–comportamento).^[817][818] A confiabilidade de alguns diagnósticos categóricos, historicamente, também suscitou debate, motivando iniciativas dimensionais e transdiagnósticas, sem substituir, contudo, a classificação operacional vigente na prática.^[819]
• Crônicidade, remissão e o conceito de “cura”: Em comparação a outras especialidades, muitos transtornos psiquiátricos exibem cursos crônicos ou recorrentes, com remissões parciais ou completas variáveis no tempo. Embora “cura” definitiva seja rara como conceito biomédico pontual (tal como na erradicação de uma infecção), desfechos de recuperação funcional e remissão sintomática são alcançáveis e documentados para diferentes quadros, com forte heterogeneidade individual e papel crítico de tratamento continuado e suporte psicossocial.^[820][821]
• Determinantes socioculturais, normas e variações históricas: A psiquiatria opera no cruzamento entre biologia e cultura. Noções de normalidade, sofrimento e desvio comportamental variam com religião, cultura, gênero e contexto histórico, o que impacta estigma, acesso e classificação diagnóstica. Mudanças paradigmáticas ilustram essa plasticidade: a homossexualidade foi retirada do manual diagnóstico da Associação Americana de Psiquiatria em 1973, e a CID-11 revisou definições e localizações de categorias de saúde sexual e parafilias, enfatizando critérios de dano e consentimento.^[822][823] Essa dimensão sociocultural não invalida a base biológica dos transtornos, mas ressalta que expressão clínica, rótulos e respostas sociais são moldados por valores e normas coletivas.^[824]
• Evidência científica, mecanismos e comparação com a cardiologia: Em áreas como cardiologia, o conhecimento mecanístico está mais integrado a marcadores objetivos e a ferramentas preditivas consolidadas (por exemplo, fração de ejeção, troponina, escores de risco), com benefício direto na estratificação e nos ensaios clínicos. Em psiquiatria, apesar de avanços em genética (GWAS, risco poligênico), neuroimagem e neurociência translacional, a transposição para testes diagnósticos ou preditivos individualizados permanece limitada, e grande parte da avaliação clínica baseia-se em história, exame do estado mental e julgamento clínico estruturado.^[825][826]
• Estigma, “psicofobia” e desigualdades: O estigma social ligado aos transtornos mentais (denominado por alguns autores como “psicofobia”) afeta busca de ajuda, adesão e inclusão social. Evidências mostram que visões públicas e autoestigma persistem apesar de campanhas educativas, exigindo estratégias multicomponentes (contato social, informação de qualidade, políticas antidiscriminatórias).^[827][828] A OMS documenta que a carga de doença mental segue elevada e inequitativa, com lacunas de financiamento e acesso mesmo em países de alta renda.^[829]
• Campo de prática, ausência relativa de cirurgia e interfaces com a neurologia: Diferentemente de especialidades com núcleo cirúrgico próprio, a psiquiatria centra-se em intervenções clínicas (psicofármacos, psicoterapia, terapias de neuromodulação como estimulação magnética transcraniana e eletroconvulsoterapia). Procedimentos cirúrgicos são raros e, quando indicados (p. ex., estimulação cerebral profunda para transtorno obsessivo-compulsivo refratário), são realizados por neurocirurgia dentro de protocolos éticos e regulatórios rigorosos, refletindo que a psiquiatria carece de um “campo cirúrgico” próprio, embora colabore intimamente com áreas afins.^[830]
• Transformação histórica com os psicofármacos (1950–1960): A chegada de clorpromazina, imipramina, lítio e benzodiazepínicos entre as décadas de 1950 e 1960 reconfigurou profundamente a prática, reduzindo longas internações e inaugurando o manejo ambulatorial em larga escala. Esse ponto de inflexão diferenciou a psiquiatria de fases anteriores centradas no asilo e ainda molda sua identidade contemporânea.^[831][832]
• Competências profissionais distintivas: A prática psiquiátrica requer um conjunto de competências particularmente valorizadas: comunicação clínica avançada (escuta ativa, empatia, manejo de emoções, negociação de planos), capacidade de avaliação biopsicossocial, integração de evidências farmacológicas e psicoterápicas e manejo de risco. Tais habilidades são estruturadas por modelos de ensino de entrevista clínica e por diretrizes profissionais.^[833]
• Componente político, direitos e uso indevido histórico: A psiquiatria sempre operou em arenas reguladas por leis de saúde mental, políticas públicas e padrões éticos. Há registros de usos indevidos (por exemplo, abuso psiquiátrico para fins políticos em regimes autoritários), que motivaram reformas, vigilância internacional e fortalecimento de salvaguardas legais e de direitos humanos.^[834][835]
• Organização de serviços e comparação estrutural com outras áreas: Desde meados do século XX, muitos países reduziram leitos psiquiátricos e expandiram redes comunitárias, atenção primária à saúde, reabilitação psicossocial e integração intersetorial (habitação, trabalho, educação). Essa arquitetura de cuidado, menos centrada em procedimentos e mais em longitudinalidade e coordenação, contrasta com a organização hospitalar-procedimental de especialidades cirúrgicas e com a ênfase diagnóstica-laboratorial típica de áreas internas como cardiologia.^[836][837]
• Comparação de exames físicos: ambos partem de anamnese sistemática, exame físico dirigido e uso criterioso de exames complementares para confirmar/excluir hipóteses. Diferentes: (1) centralidade do EEM e da fenomenologia subjetiva em psiquiatria; (2) papel do contexto psicossocial e dos determinantes culturais; (3) avaliação formal de risco, capacidade e segurança ambiental; (4) longitudinalidade para captar curso e resposta; (5) maior ênfase em efeitos iatrogênicos neuropsiquiátricos e monitorização metabólica/cárdio‑elétrica de psicofármacos (p. ex., QTc com antipsicóticos), ao passo que o generalista privilegia sinais/sintomas por aparelhos e biomarcadores confirmatórios.^[838][839] O registro clínico deve ser claro, objetivo e organizado (história do episódio atual; antecedentes; exame do estado mental; exame físico; testes; avaliação/diagnósticos diferenciais; plano), incluindo estimativa de risco e medidas de mitigação, informação colateral utilizada e justificativas para contenções/intervenções coercitivas, quando aplicáveis.^[840] O exame físico psiquiátrico combina observação fenomenológica e avaliação biomédica para construir, em diálogo com o paciente e sua rede, uma compreensão clínica válida e operacional do sofrimento, guiando intervenções seguras e eficazes. Sua prática exige competências técnicas (psicopatologia, psicometria, exame neurológico, interpretação de exames), relacionais (comunicação empática, manejo de aliança terapêutica) e ético‑legais (consentimento, confidencialidade, proporcionalidade), articuladas num modelo biopsicossocial e culturalmente sensível.

Os franceses Jean-Martin Charcot (1825 – 1893) e Guillaume Duchenne (1806 — 1875), pais da neurologia moderna.

O alemão Emil Kraepelin (1856 — 1926), pai da psiquiatria moderna e da genética psiquiátrica.

Psiquiatria e Neurologia são especialidades médicas distintas e complementares que estudam e tratam, respectivamente, os transtornos mentais/afetivo-comportamentais e as doenças do Sistema nervoso central e do Sistema nervoso periférico; enquanto o psiquiatra estrutura o diagnóstico predominantemente por avaliação clínica e Exame do estado mental, ancorado em classificações como o e a CID-11, o neurologista fundamenta-se no Exame neurológico (pares cranianos, força, sensibilidade, coordenação, reflexos e marcha) e, com frequência, o complementa com exames como Ressonância magnética/Tomografia computadorizada, EEG, EMG e estudos do líquor, ilustrando a interdependência entre ambas as áreas no cuidado do paciente com sintomas neuropsiquiátricos complexos, como alterações comportamentais, cognitivas e motoras; na prática.^{[841][842][843]}

Há sobreposições assistenciais relevantes: demências com comprometimento comportamental demandam manejo conjunto (neurologia para diagnóstico etiológico e estadiamento; psiquiatria para abordagem sindrômica e psicofarmacológica), e os Transtornos do neurodesenvolvimento, como Transtorno do espectro autista e Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, são frequentemente acompanhados por psiquiatras da infância e adolescência e por neurologistas infantis, em articulação com Pediatria, Fonoaudiologia e Psicologia.^[844][845]

Historicamente, a “cirurgia psiquiátrica” ablativa (como a Lobotomia) foi abandonada por razões éticas e de segurança, ao passo que a Neurocirurgia permanece como especialidade estabelecida, inclusive com papel em condições neurológicas e, de forma muito restrita e regulada, em intervenções funcionais contemporâneas como a Estimulação cerebral profunda, enquanto o diagnóstico psiquiátrico segue fundamentalmente clínico e o neurológico, clínico-laboratorial; perfis profissionais também divergem: o psiquiatra enfatiza Psicopatologia, Psicofarmacologia e psicoterapias, e o neurologista foca semiologia neurológica, Fisiopatologia e correlação clínico-radiológica, embora ambas as formações compartilhem fundamentos em Neurociências e medicina interna, reforçando que uma área complementa a outra na interface Cérebro–Mente. ^{[846][847][848]}

A palavra psique vem do grego antigo para 'alma' ou 'borboleta'.^[849] O inseto esvoaçante aparece no brasão de armas do Royal College of Psychiatrists do Reino Unido.^[850]

A psiquiatria no chamado “Norte Global” — aqui entendida como o conjunto formado por Estados Unidos, Canadá, países da Europa Ocidental, Israel, Japão, Coreia do Sul, Austrália e Nova Zelândia — caracteriza-se por alta disponibilidade tecnológica, fortes tradições universitárias e redes assistenciais relativamente amplas, mas também por desafios persistentes: elevada carga global de doença atribuível a transtornos mentais, desigualdades no acesso, fragmentação entre níveis de atenção, lacunas de força de trabalho e pressão por novas formas de financiamento e coordenação de cuidados. Ao longo das últimas seis décadas, prevaleceram tendências comuns: desinstitucionalização dos grandes hospitais psiquiátricos, expansão de serviços comunitários, consolidação de intervenções psicoterápicas e psicofarmacológicas baseadas em evidências, desenvolvimento de neuromodulação e crescente atenção a direitos humanos, redução de coerção e participação social.

Nos anos 1960–1980, políticas nacionais nos EUA, Canadá, Europa Ocidental e, em seguida, Austrália/Nova Zelândia impulsionaram a transição do hospital monoespecializado para redes territoriais, com ênfase em atenção primária à saúde, ambulatórios, psiquiatria de ligação/interconsulta, leitos em hospital geral e residências/apoios psicossociais. Estratégias “setorizadas” (por área geográfica com equipe multiprofissional) foram adotadas em países europeus e israelenses, enquanto o Reino Unido consolidou o National Health Service (NHS) como provedor universal e estruturou equipes comunitárias especializadas (Early Intervention in Psychosis, Crisis Resolution, Home Treatment).^[851][852] No Japão, historicamente um dos países com maior número de leitos psiquiátricos do mundo, reformas graduais buscam reduzir permanências prolongadas e fortalecer serviços comunitários; em paralelo, países da OCDE registram redução sustentada de leitos e expansão de dispositivos extrahospitalares desde os anos 1990.^[853]

Relatórios globais apontam que depressão, transtornos de ansiedade, transtorno bipolar, esquizofrenia e transtorno por uso de substâncias figuram entre as principais causas de anos vividos com incapacidade (YLDs) nos países do Norte Global, com início típico precoce e relevante comorbidade clínico-psiquiátrica. As taxas de suicídio são particularmente elevadas em Coreia do Sul e Japão em comparação com a média da OCDE, embora com tendências temporais distintas; nos EUA e no Canadá, mortes relacionadas a opioides influenciam sobremaneira os indicadores de mortalidade evitável e interagem com a saúde mental.^{[854][855][856][857]} A pandemia de COVID-19 associou-se a picos de ansiedade e depressão e a perturbações de acesso, com efeitos mais intensos em jovens e mulheres.^[858] Persistem iniquidades marcantes para povos indígenas/Maori/Primeiras Nações, populações migrantes e rurais, e para minorias LGBTQIA+, exigindo abordagens culturalmente competentes e estratégias antiestigma.^[859][860]

Presidente Obama sancionando a Patient Protection and Affordable Care Act em 23 de março de 2010. Junto com ele está o vice-presidente Joe Biden, além de congressistas e membros de sua administração.

Sistemas, financiamento e acesso:

• Estados Unidos: sistema predominantemente segurador, com leis de paridade de cobertura (Mental Health Parity and Addiction Equity Act) e ampliação pela Affordable Care Act; persistem barreiras por rede insuficiente (“ghost networks”), coparticipações e fragmentação entre saúde mental e cuidados gerais.^[861][862]

• Canadá: cobertura universal pelo sistema público provincial, com variações na inclusão de psicoterapia e tempos de espera; estratégia nacional orienta integração com cuidados primários e ampliação de serviços baseados em evidência.^[863]

• Europa Ocidental: modelos universais (NHS britânico; serviços públicos/seguros sociais na França, Alemanha, Holanda e países nórdicos) com “stepped care”, expansão de “Talking Therapies”/IAPT no Reino Unido e programas de intervenção precoce em psicose amplamente disseminados.^[864]

• Israel: reforma de 2015 integrou a saúde mental aos planos das “health funds” (HMOs), ampliando acesso e coordenação; atenção específica a trauma, segurança e integração cultural.^[865]

• Japão e Coreia do Sul: esforços para reduzir internações prolongadas e ampliar serviços comunitários; Coreia do Sul combinou expansão de saúde mental comunitária com políticas de prevenção do suicídio e governança intersetorial.^[866][867]

• Austrália: o programa Better Access oferece subsídios via Medicare para psicoterapia e psiquiatria; revisões nacionais e comissões estaduais (p. ex., Vitória) demandam integração, acesso oportuno e respostas para juventude e crise.^[868][869]

• Nova Zelândia: o relatório “He Ara Oranga” (2018) desencadeou ampliação de investimento público, foco em bem‑estar, acesso na atenção primária à saúde e respostas culturalmente seguras para Maori e Pasifika.^[870]

Sistemas do Norte Global generalizaram o uso de “stepped care” com triagem, psicoterapias breves baseadas em evidência (p. ex., terapia cognitivo-comportamental), manejo farmacológico quando indicado e encaminhamento a serviços especializados conforme gravidade/complexidade. Serviços comunitários incluem equipes de tratamento assertivo comunitário (ACT), gestão de caso intensiva, serviços de crise/porta-24h, programas de intervenção precoce em psicose, psiquiatria de interconsulta/psicossomática em hospitais gerais e linhas telefônicas/telepsiquiatria como componentes de acesso.^[871][872]

Diagrama esquemático do funcionamento de uma estimulação magnética transcraniana

Avanços recentes incluem a incorporação de esketamina intranasal como adjuvante em depressão resistente nos EUA/UE, a expansão de estimulação magnética transcraniana (TMS) e o uso criterioso de terapia eletroconvulsiva (ECT) para quadros graves. Em 2023, a autoridade regulatória da Austrália (Therapeutic Goods Administration) passou a permitir, sob protocolos estritos, a prescrição de psilocibina e MDMA para depressão resistente e transtorno de estresse pós-traumático, respectivamente, no âmbito de “Authorised Prescriber Scheme”; em 2024, um comitê consultivo da FDA manifestou-se desfavoravelmente à aprovação de MDMA para TEPT, destacando incertezas de segurança e metodologia, ilustrando divergências regulatórias entre países. A telemedicina/telepsiquiatria expandiu-se rapidamente na pandemia, com evidências de eficácia e aceitabilidade em curto prazo e desafios de equidade digital e privacidade.^{[873][874][875][876]} Países do Norte Global são signatários da Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (CRPD) e vêm adotando estratégias para reduzir coerção (contenções e isolamento), fortalecer tomada de decisão compartilhada e a supervisão independente de serviços. Posições internacionais (WPA, OMS) estimulam alternativas à coerção, práticas baseadas em direitos e integração comunitária, com metas explícitas de redução de internações involuntárias e das taxas de contenção.^[877][878]

Relatórios comparativos indicam variações acentuadas na densidade de psiquiatras, psicólogos e enfermeiros de saúde mental entre países do Norte Global, com escassez relativa em áreas rurais e periferias metropolitanas. O indicador de “psychiatric care beds” declina na maioria dos países da OCDE, ao passo que cresce o uso de equipes comunitárias e de linhas/portas de acesso em crise; medem-se, ainda, tempos de espera, cobertura de psicoterapia, uso apropriado de psicofármacos e desfechos reportados pelo paciente para orientar reformas.^[879][880]

Os transtornos mais prevalentes no Norte Global — transtornos de ansiedade e transtorno depressivo maior — respondem pela maior fração de YLDs, com picos em mulheres e jovens adultos; transtorno por uso de substâncias (álcool, cannabis, opioides, estimulantes) têm distribuição heterogênea (álcool mais elevado em partes da Europa; opioides nos EUA/Canadá; estimulantes variáveis) e implicam comorbidade médica e psiquiátrica significativas. Transtorno bipolar (~1–2%), esquizofrenia (~0,7–1,0%) e transtorno obsessivo-compulsivo (~2–3%) têm menor prevalência absoluta, mas alto impacto por caso; transtorno do espectro do autismo (~1/100) e TDAH (~5% em crianças; ~2,5–3% em adultos) exigem continuidade entre saúde, educação e serviços sociais; transtornos alimentares mostram tendência de aumento, sobretudo em países de alta renda; transtornos neurocognitivos crescem com o envelhecimento, maior em países com populações idosas robustas (Europa Ocidental, Japão).^{[881][882][883]}

Políticas e agendas nacionais exemplares:

• Reino Unido: planos NHS (Five Year Forward View; Long Term Plan) priorizam acesso a “Talking Therapies”, ampliação de serviços de crise 24/7 e meta de paridade de estima entre saúde física e mental.^[884]

• Austrália: o relatório da Productivity Commission (2020) recomenda reformas sistêmicas, maior ênfase em prevenção/juventude, integração escolar e suporte digital.^[885]

• Nova Zelândia: investimentos do “Wellbeing Budget” (2019) e do Te Whatu Ora priorizam portas de entrada na atenção primária e respostas culturalmente seguras.^[886]

• Israel: integração com HMOs e fortalecimento de serviços comunitários pós‑reforma (2015).^[887]

Organismos econômicos destacam que investimentos custo‑efetivos em promoção, prevenção e tratamento (psicoterapias breves, manejo da depressão/ansiedade na atenção primária, cuidados colaborativos, prevenção do suicídio) geram retornos econômicos por redução de afastamentos, melhora de produtividade e queda do uso evitável de urgências/hospitalizações. “Scorecards” comparativos da OCDE monitoram acesso, qualidade e resultados, estimulando reformas baseadas em dados.^[888]

Apesar de capacidades avançadas, persistem: (a) lacunas de força de trabalho (psiquiatras, psicólogos, enfermeiros de saúde mental), com distribuição desigual; (b) barreiras financeiras/administrativas ao acesso oportuno (copagamentos, listas de espera); (c) fragmentação entre saúde, educação, justiça e assistência social; (d) necessidade de reduzir coerção e consolidar práticas baseadas em direitos; (e) resposta às “novas epidemias” (solidão, desinformação, dependência digital) e às crises de substâncias (opioides, metanfetamina). A agenda aponta para integração da atenção primária à saúde com a especializada, fortalecimento de cuidados comunitários, ampliar “Talking Therapies”, estratégias de prevenção e pósvenção do suicídio, regulação inteligente de saúde digital e incorporação tecnológica guiada por custo-efetividade e equidade.^[889][890]

A psiquiatria em Portugal desenvolveu-se num cruzamento entre tradições europeias, reformas setoriais e a consolidação do Serviço Nacional de Saúde (SNS), articulando hospitais universitários, serviços distritais, cuidados de proximidade e o setor social. No século XXI, o campo combina heranças históricas (asilares e classificatórias), reformas de base comunitária, investigação clínica e social, e desafios persistentes: elevada carga de perturbação mental comum, necessidade de liderança clínica e planeamento no SNS, desigualdades territoriais, pressão sobre camas de internamento, debate sobre modelos de cuidados e financiamento, e discussão regulatória e científica sobre terapias emergentes.

Hospital Miguel Bombarda, primeiro hospital psiquiátrico de Portugal, com o nome de Hospital de Rilhafoles, inaugurado em 1848 em Lisboa, durante o reinado de D. Maria II.

O ensino oficial da psiquiatria/neurologia consolidou-se no início do século XX, com destaque para a reforma de 1911. O ensino e a prática da psiquiatria desenvolveram-se inicialmente em torno de grandes hospitais, nomeadamente o Hospital de Rilhafoles e o Hospital de Alienados do Conde de Ferreira (inaugurado em 24 de março de 1883, no Porto), na foto a sede da Santa Casa da Misericórdia do Porto.

Insignia da Ordem dos Médicos

Entre o final do século XIX e início do século XX, a psiquiatria portuguesa institucionalizou-se em torno de hospitais psiquiátricos, escolas médicas e classificações clínicas próprias; destacam-se esforços de sistematização nosológicos (e.g., Júlio de Mattos, 1911) e o desenvolvimento de serviços especializados nas principais cidades, com forte influência francesa e alemã na formação médica e conceptual.^[891] A partir da segunda metade do século XX, emergiram reformas inspiradas na “psiquiatria de setor” (organização por áreas geodemográficas com equipas multiprofissionais e foco comunitário), que mais tarde influenciaram planos nacionais e a transição progressiva do hospital monoespecializado para redes integradas no SNS, com reforço dos cuidados de proximidade e da articulação com a medicina geral e familiar.^[892]

Estudos internacionais e análises nacionais apontam elevada frequência de perturbações ansiosas e depressivas, com impacto substancial em anos de vida com incapacidade e em utilização de serviços, exigindo planeamento de capacidade e liderança clínica no SNS (incluindo em psiquiatria e enfermagem de saúde mental).^[893] A literatura etnográfica recente documenta, ainda, especificidades da organização do “bom cuidado” na doença mental grave em Portugal, distinguindo-a de referenciais brasileiros e sublinhando constrangimentos e inovações em contextos locais de tratamento e suporte social.^[894] Estudos europeus reportaram prevalência anual de perturbações mentais de 22,9% (Epidemiological Study on Mental Health, 2013), colocando o país entre os mais elevados na Europa; a SPPSM refere Portugal como o 2º com maior prevalência na região em determinados inquéritos.^[895][896]

A rede pública organiza‑se em serviços de psiquiatria e saúde mental integrados em centros hospitalares e hospitais universitários (Lisboa, Porto, Coimbra, entre outros), com consultas, hospital de dia, equipas comunitárias e camas de agudos em hospitais gerais, além de respostas residenciais/psicossociais do setor social. A psiquiatria de ligação/interconsulta em hospital geral cobre delirium, comorbilidades médicas, dor, paliativos e adesão ao tratamento, articulando-se com medicina interna, neurologia, oncologia, obstetrícia e outras especialidades.^[897][898] Na interface com saúde pública, políticas recentes consolidam equipas comunitárias, prevenção do suicídio e integração com cuidados de saúde primários, embora persistam assimetrias territoriais de acesso e variações na capacidade de internamento e resposta a crises.^[899][900]

A regulação da psiquiatria em Portugal é assegurada por um conjunto de entidades públicas e científicas, cada uma com funções específicas:

• Ordem dos Médicos: Entidade pública profissional que regula o exercício da medicina, incluindo a certificação e supervisão das especialidades médicas. O Colégio da Especialidade de Psiquiatria e Saúde Mental define padrões de formação, emite pareceres técnicos, supervisiona a qualidade assistencial e zela pela ética e deontologia na prática psiquiátrica. Atua também na avaliação e homologação de competências, na definição de critérios mínimos de qualidade e na promoção de práticas baseadas em evidência científica.^[901]
• Direção-Geral da Saúde (DGS): Órgão do Ministério da Saúde responsável pela elaboração e atualização do Plano Nacional de Saúde Mental, organização dos serviços, integração dos cuidados comunitários, prevenção do suicídio e articulação com cuidados primários.^[902]
• Serviço Nacional de Saúde (SNS): Rede pública que integra serviços de psiquiatria e saúde mental em centros hospitalares, hospitais universitários e equipas comunitárias, com internamento de agudos em hospitais gerais e respostas regionais para casos complexos.^[903]
• Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS): Órgão responsável pela gestão de recursos humanos, financiamento e planeamento dos serviços de saúde, incluindo a definição de normas para funcionamento dos serviços de psiquiatria e saúde mental.^[904]
• Sociedade Portuguesa de Psiquiatria e Saúde Mental (SPPSM): Principal sociedade científica da especialidade, congregando psiquiatras, investigadores e outros profissionais. Promove congressos, formação contínua, produção científica e divulgação de dados epidemiológicos.^[905]
• Enquadramento Legal: A Lei de Saúde Mental (Lei n.º 36/98) e o Decreto-Lei n.º 35/99 regulam a organização dos serviços, os direitos dos utentes e os procedimentos de internamento, privilegiando a prestação de cuidados no meio menos restritivo possível e a integração comunitária.^[906]

A especialização em psiquiatria em Portugal realiza-se através do internato médico, que compreende duas fases principais:

• Formação Geral (Internato Geral): Duração de 12 meses, obrigatória para todos os médicos recém-licenciados, com estágios rotativos em áreas clínicas fundamentais.^[907]
• Formação Específica (Internato Complementar) em Psiquiatria: Duração de 60 meses (5 anos), com estágios obrigatórios em psiquiatria geral, psiquiatria da infância e adolescência, neurologia, psiquiatria forense, psiquiatria comunitária, psiquiatria de ligação, e estágios opcionais em áreas como reabilitação psiquiátrica, sexologia, perturbações alimentares, entre outras.^{[908][909][910]}

  

O percurso completo desde o início do internato médico até à obtenção do título de especialista em psiquiatria é de 6 anos (1 ano de formação geral + 5 anos de formação específica). O processo é regulado por diplomas legais como o Decreto-Lei n.º 13/2018 e Portaria n.º 79/2018, e supervisionado pela Ordem dos Médicos.^[911] A avaliação inclui acompanhamento contínuo, provas teóricas e práticas, e exame final organizado pela Ordem dos Médicos. O programa português está alinhado com as recomendações da UEMS, permitindo reconhecimento automático da especialidade em outros países da União Europeia.^[912]

A psiquiatria portuguesa contempla especialidades e áreas de competência reconhecidas oficialmente ou consolidadas na prática clínica:

• Psiquiatria Forense: Subespecialidade formalmente reconhecida pela Ordem dos Médicos desde 2015, com formação e exame específicos para atuação na interface entre psiquiatria e justiça.^[913]
• Psiquiatria da Infância e da Adolescência: Especialidade médica própria, com internato dedicado e colégio próprio.^[914]
• Psicogeriatria (Psiquiatria Geriátrica): Área de competência consolidada, com formação em hospitais universitários e centros hospitalares.^[915]
• Psiquiatria das Dependências (Adições): Área de competência e prática relevante, com atuação em articulação com serviços de saúde mental e de intervenção em comportamentos aditivos.^[916]
• Psicoterapia: Área de competência transversal, incentivada durante o internato e por meio de cursos pós-graduados.^[917]
• Neuropsiquiatria: Área de interface entre psiquiatria e neurologia, com prática comum em centros de referência.^[918]
• Outras áreas: Psiquiatria de Ligação/Interconsulta, Psiquiatria de Urgência, Psiquiatria Comunitária e Psiquiatria Transcultural (Social) são contempladas em estágios do internato e formação continuada.

A formação nestas áreas ocorre em hospitais universitários e centros hospitalares de referência, como o Hospital Júlio de Matos, Hospital de Magalhães Lemos, Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, entre outros.

A psiquiatria em Portugal enfrenta desafios como a elevada prevalência de perturbações mentais, desigualdades territoriais de acesso, pressão sobre camas de internamento, necessidade de reforço da liderança clínica e do planeamento estratégico, e debate sobre terapias emergentes, como psicadélicos.^[919][920] As prioridades recorrentes incluem fortalecer liderança clínica, reduzir assimetrias territoriais, integrar cuidados primários e comunitários, qualificar a prescrição responsável e ampliar intervenções psicossociais baseadas em evidência.^[921]

A psiquiatria no Sul Global — entendido como um conjunto de países de África Subsaariana, América Latina e Caribe, Sul da Ásia, Sudeste Asiático e partes do Médio Oriente e Norte de África — desenvolveu-se no cruzamento entre elevadas necessidades em saúde mental, determinantes sociais adversos, escassez de recursos e inovação em modelos de cuidado. Nas últimas duas décadas, relatórios da Organização Mundial da Saúde (OMS/WHO), séries do The Lancet e consórcios multicêntricos consolidaram estimativas e estratégias para reduzir as lacunas de tratamento, integrar cuidados na atenção primária à saúde, qualificar serviços comunitários e promover direitos humanos, com crescente participação de pessoas com experiência vivida. O termo “Sul Global” é analítico e político, não meramente geográfico, e designa contextos históricamente marcados por colonização, desigualdade e restrições fiscais. A epidemiologia psiquiátrica nessa região baseia-se em inquéritos padronizados (p.ex., CIDI), estimativas de DALYs/YLDs e plataformas como o Mental Health Atlas (capacidade de serviços), complementadas por ensaios pragmáticos e avaliações econômicas. As diferenças entre países refletem tanto variações reais como artefatos de mensuração (instrumentos, estigma, métodos de amostragem), recomendando prudência em comparações diretas.^[922][923]

Os transtornos mentais figuram entre as principais causas de incapacidade no Sul Global. Depressão e transtornos de ansiedade respondem pela maior parcela dos anos vividos com incapacidade; transtorno bipolar, esquizofrenia e outros transtornos psicóticos têm menor prevalência, mas alto impacto por caso; transtornos por uso de substâncias elevam morbimortalidade; transtornos alimentares mostram crescimento em países de renda média; e transtornos do neurodesenvolvimento acumulam incapacidade desde a infância. Em 2020, a pandemia de COVID-19 associou-se a aumentos modelados de depressão e ansiedade e à interrupção de serviços, com maior impacto em mulheres e jovens.^[924][925] Doenças mais comuns e sua epidemiologia no Sul Global:

• Transtornos depressivos: altamente prevalentes, variando por país e coorte; inquéritos apontam prevalências ao longo da vida que podem alcançar 15–20% em alguns contextos, com maior risco em mulheres, populações expostas à pobreza e a eventos adversos. A fisiopatologia integra disfunções monoaminérgicas, neuroplasticidade, eixo HPA e vias inflamatórias; biomarcadores (BDNF, PCR, IL‑6, volumetria hipocampal) têm valor médio grupal e utilidade clínica limitada individualmente.^[926][927]

• Transtorno bipolar: prevalência de 1–2% (tipos I/II) em estudos multinacionais; curso episódico, alto risco de recorrência e de suicídio. Estudos de genômica implicam vias sinápticas e canais iônicos (p.ex., CACNA1C); investiga-se predição de resposta ao lítio.^[928]

• Esquizofrenia e psicóticos: prevalência vitalícia ~0,7–1,0%, com variações modestas entre países quando padronizadas. Evidências de hiperdopaminergia estriatal, hipofunção NMDA e traços neurodesenvolvimentais; variantes do complemento (C4A) associadas ao risco.^[929][930]

• Transtornos de ansiedade: grupo mais prevalente em muitos países; relatórios da OMS apontaram níveis particularmente elevados em partes da América Latina (incluindo o Brasil) e do Mediterrâneo Oriental, refletindo diferenças de mensuração e determinantes contextuais (violência, desigualdade, desastres).^[931]

• Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e relacionados: prevalência ~2–3%; implicação de circuitos córtico‑estriato‑talâmicos; achados de fMRI (orbitofrontal/caudado) e MRS (glutamato) são exploratórios.^[932]

• Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT): prevalência 3–4% em amostras populacionais, maior em contextos de conflito e deslocamento; hiperreatividade noradrenérgica e alterações em hipocampo/amígdala; redução volumétrica hipocampal descrita em metanálises.^[933]

• Transtornos do espectro do autismo (TEA): cerca de 1 em 100 globalmente; diferenças por país refletem acesso a triagem/diagnóstico; etiologia heterogênea (poligênica e variantes raras de grande efeito).^[934]

• Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH): ~5% em crianças; ~2,5–3% em adultos; herdabilidade elevada e alterações frontoestriatais; variações interpaíses refletem práticas diagnósticas e acesso.^[935]

• Transtornos alimentares: prevalência crescente em países de renda média urbana; elevada mortalidade na anorexia; fatores socioculturais e de recompensa/interocepção.^[936]

• Transtorno por uso de substâncias: alta prevalência e contribuição para DALYs; álcool com grande fração atribuível de morte evitável em regiões da Europa Oriental/Ásia Central e cargas relevantes na América Latina; padrões de opioides/estimulantes e cannabis variam regionalmente.^[937][938]

• Transtornos neurocognitivos (p.ex., doença de Alzheimer): números absolutos crescentes em países de grande população e envelhecimento rápido (China, Índia, Brasil); biomarcadores (PET amiloide/tau; p‑tau plasmático) ganham utilidade para estadiamento biológico em centros de referência.^[939]

Pobreza, desigualdade social, desemprego, discriminação, habitação precária, insegurança alimentar e violência aumentam risco e pioram o curso de transtornos mentais, especialmente em crianças e mulheres. Conflitos armados e deslocamentos forçados elevam a prevalência de perturbações comuns e TEPT; eventos climáticos extremos e perdas econômicas associadas à mudança do clima afetam a saúde mental direta e indiretamente, recomendando integração do tema a planos nacionais.^{[940][941][942]} O Mental Health Atlas documenta densidades de profissionais muito inferiores às de países de alta renda (com <1 psiquiatra/100.000 habitantes em numerosos países) e orçamentos nacionais de saúde mental frequentemente abaixo de 2% da despesa em saúde, concentrados em hospitais. O “treatment gap” supera 75% para transtornos comuns em muitas regiões.^[943] O estigma social e a autodiscriminação também reduzem a procura por cuidados e a adesão terapêutica.^[944] Modelos de cuidado e evidências de efetividade:

• Integração na atenção primária e partilha de tarefas (task‑sharing): o mhGAP/WHO propõe protocolos para manejo de depressão, psicose, epilepsia, uso de substâncias e risco de suicídio por profissionais não especialistas, com supervisão. Ensaios no Sul da Ásia e África demonstraram eficácia de intervenções psicológicas breves e de cuidados colaborativos na atenção primária (p.ex., MANAS na Índia; Friendship Bench no Zimbabué).^{[945][946][947]}

• Programas nacionais e plataformas: o PRIME e o EMERALD produziram ferramentas para planeamento, financiamento e avaliação de serviços em Etiópia, Índia, Nepal, África do Sul e Uganda, reforçando a viabilidade de escalar cuidados baseados em evidências nos sistemas públicos.^[948]

• Custo‑efetividade e retorno do investimento: análises globais estimam que cada US$1 investido em ampliar tratamento para depressão/ansiedade gera retorno de US$4 por ganhos de produtividade; em LMICs, intervenções psicossociais breves e fármacos essenciais são custo‑efetivos.^[949]

A Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (CRPD) inspira reformas para reduzir coerção e encorajar cuidados comunitários e tomada de decisão compartilhada. Relatórios documentam violações (p.ex., “confinamento em correntes”) em vários países, exigindo fiscalização, alternativas comunitárias e formação de equipes. Iniciativas de colaboração com curandeiros/tratamentos tradicionais e líderes religiosos vêm sendo testadas para aumentar acesso e aceitação, com padrões mínimos de segurança e referência a níveis de maior complexidade quando necessário.^[950][951] A baixa prioridade orçamentária, a dependência de financiamento externo episódico e a fragmentação entre saúde, assistência social e justiça limitam a sustentabilidade. A Comissão The Lancet sobre saúde mental global propõe “paridade de estima”, integração na atenção primária, planos intersetoriais e monitoramento por indicadores, articulando Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS).

Autores de psiquiatria cultural e antropologia advertiram contra a exportação acrítica de categorias e protocolos, defendendo coprodução com comunidades locais, adaptação cultural, atenção a idioms of distress e fortalecimento de sistemas públicos. Os debates contemporâneos enfatizam que a “descolonização” não implica rejeitar evidências, mas ampliar relevância local e justiça epistêmica.^[952][953] A telemedicina e intervenções digitais (psicoterapias guiadas on‑line, monitorização móvel) podem ampliar acesso em áreas remotas, mas a exclusão digital e a necessidade de validação clínica e proteção de dados limitam a adoção universal. Evidências sugerem efetividade de curto prazo para depressão/ansiedade quando integradas a modelos híbridos e supervisão adequada.^[954] Prioridades incluem: (1) ampliar cobertura e qualidade na atenção primária à saúde com supervisão e apoio especializado; (2) reduzir coerção e fortalecer serviços comunitários baseados em direitos humanos; (3) investir em força de trabalho (psiquiatras, psicólogos, enfermagem, agentes comunitários), com retenção regional; (4) incorporar intervenções custo‑efetivas e protocolos do mhGAP; (5) integrar políticas para determinantes sociais, violência e mudança do clima; (6) consolidar sistemas de informação e pesquisa pragmática; e (7) promover coprodução e adaptação cultural contínua.^[955]

Vista aérea do Palácio Universitário (UFRJ), antiga sede do Hospício Pedro II, construído 1842–1852.

1961: Inauguração Hospital de tratamento psicopatas nas Clinicas atual Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

A psiquiatria no Brasil conforma-se a partir de trajetórias institucionais, científicas e políticas próprias, articulando redes de cuidado no SUS e no setor suplementar, centros universitários de referência, entidades profissionais e movimentos sociais. No século XXI, o campo combina expansão de serviços comunitários, avanços diagnósticos e terapêuticos, e persistentes desafios: elevada carga de transtornos mentais e comportamentais, déficit de leitos e de especialistas em determinadas regiões, controvérsias regulatórias sobre controle de psicotrópicos, divergências entre atores institucionais, e dilemas de política de drogas (como o caso da Cracolândia em São Paulo), além do aumento de afastamentos do trabalho por causas mentais e do debate sobre medicalização de problemas sociais e burnout.

A psiquiatria brasileira estruturou-se no século XIX em torno de instituições asilares, como o Hospício Dom Pedro II (1852), e foi reorientada ao longo do século XX por figuras como Juliano Moreira, que criticaram o custodialismo e o racismo científico. A partir da década de 1980, o movimento de reforma psiquiátrica impulsionou a substituição progressiva do modelo asilar por serviços territoriais, consagrada na Lei nº 10.216, de 2001 (Lei da Reforma Psiquiátrica), que assegurou direitos, regulamentou internações e priorizou cuidados em liberdade. Em 2011, a criação da RAPS integrou CAPS, atenção primária, leitos em hospitais gerais, unidades de acolhimento e estratégias intersetoriais, redefinindo o papel dos hospitais psiquiátricos no SUS.^[956][957]

Estimativas internacionais indicam elevada prevalência de transtornos mentais comuns no Brasil. Em 2017, a OMS reportou que o país apresentava a maior prevalência de transtornos de ansiedade do mundo (cerca de 9,3%) e elevada prevalência de depressão (5,8%), contribuindo substancialmente para os anos vividos com incapacidade e para a carga de doença nacional.^[958][959] Estudos nacionais também destacam o impacto de transtorno por uso de substâncias (incluindo álcool e crack), esquizofrenia e transtorno bipolar no uso de serviços especializados e na incapacidade funcional, com marcadas desigualdades regionais de acesso.^[960]

A formação do psiquiatra é, obrigatoriamente, médica: requer a conclusão do curso de medicina (em geral, seis anos), seguida de treinamento específico em psiquiatria. A via formativa mais completa e tradicional é a residência médica credenciada pela Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM/MEC), com duração típica de três anos, baseada em matriz de competências clínicas, psicoterápicas e interdisciplinares. Alternativamente, conforme normativas da Associação Médica Brasileira (AMB), é possível a obtenção do Título de Especialista por prova específica organizada em conjunto com a Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Em ambos os casos, o exercício público do título exige o Registro de Qualificação de Especialista (RQE) no Conselho Regional de Medicina.^{[961][962][963][964]} Na profissão, verifica-se crescimento da participação de mulheres na psiquiatria, em linha com a feminização da medicina observada nacionalmente.^[965][966]

O país conta com centros acadêmicos de referência em ensino, pesquisa e assistência, como o Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (IPq-HCFMUSP), o Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB-UFRJ), o Serviço de Psiquiatria do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA/UFRGS) e programas de residência em universidades federais e estaduais. Essas instituições desenvolvem linhas em psicofarmacologia, psicoterapia, neuroimagem, psiquiatria da infância e adolescência, psiquiatria forense e saúde mental coletiva, além de referenciarem protocolos e diretrizes clínicas.^{[967][968][969]}

Relatórios recentes indicam maior proporção de médicas entre especialistas mais jovens e forte concentração de psiquiatras no Sudeste e no Sul, com vazios assistenciais no Norte e Nordeste. Persistem déficits de vagas de residência médica em psiquiatria em relação à demanda assistencial, com desigualdades na oferta por unidade federativa.^[970]

Antônio Geraldo da Silva (1963), psiquiatra e atual presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP), durante a CPI das BETS em 2025

A Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) é a entidade científica sem fins lucrativos que congrega e representa os(as) psiquiatras no Brasil, atuando como porta‑voz nacional da especialidade e de seus profissionais.^[971][972] Fundada em 1966, possui mais de cinco décadas de atuação em defesa do desenvolvimento científico e da assistência em saúde mental no país.^[973] Reúne atualmente mais de 5.500 associados e 55 federadas, com núcleos presentes em todos os estados da Federação.^[974] No cumprimento desse papel representativo, a ABP elabora diretrizes técnicas para a boa prática, baseadas em evidências, e se manifesta publicamente por meio de notas oficiais quando necessário, reforçando sua função institucional de referência para a categoria e para o debate público em saúde mental.^[975]

Porém, deve-se ressaltar que para praticar a psiquiatria no país não é obrigatório ser filiado a essa associação, fazendo com que ela não represente os interesses de toda a categoria profissional.^[976][977]

A ABP reconhece, em articulação com a AMB/CFM, as seguintes áreas de atuação em psiquiatria (com processos próprios de certificação):

• Psiquiatria da infância e adolescência (Pedopsiquiatria);

• Psiquiatria forense;

• Psicogeriatria (psiquiatria da terceira idade/gerontopsiquiatria);

• Psicoterapia (como área de atuação médica);

• Psiquiatria de interconsulta/psiquiatria de ligação.
• Outras áreas encontram-se em avaliação e/ou são reconhecidas como campos de prática e pesquisa sem certificação formal adicional.^[978][979]

IPq - Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP

Na interface com a psiquiatria forense, a legislação brasileira prevê medida de segurança (de natureza terapêutica e duração vinculada à periculosidade) em crimes cometidos por pessoas com transtorno mental e inimputabilidade, em contraste com regimes de prisão perpétua inexistentes no ordenamento nacional; a literatura jurídica e clínica discute a suficiência de vagas e a qualidade da atenção em hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico.^[980]

As prioridades apontadas pela literatura e por organismos internacionais incluem: ampliar cobertura e qualidade da RAPS (particularmente em regiões com vazios assistenciais), fortalecer a atenção primária e a integração com a saúde ocupacional, qualificar o uso de leitos em hospital geral com retaguarda territorial, aperfeiçoar a regulação e fiscalização de psicotrópicos preservando o acesso racional, ampliar vagas de residência e fixação de especialistas em áreas remotas, incorporar tecnologias com base em custo-efetividade pela CONITEC, e construir consensos interinstitucionais para reduzir fragmentação de políticas.^[981]

A influência de profissionais da psiquiatria no Brasil tem-se exercido por diferentes vias: produção de conhecimento técnico-científico, docência universitária, atuação clínica e pericial, formulação de políticas públicas, e, de modo cada vez mais visível desde o fim do século XX, por mediação cultural e editorial dirigida ao grande público. Entre os nomes de maior projeção destacam-se Augusto Cury, autor de obras de divulgação que popularizaram noções de regulação emocional e autocuidado, a psiquiatra Ana Beatriz Barbosa Silva, cuja produção sobre psicopatia e outros temas clínicos alcançou ampla circulação midiática, e o psiquiatra forense Guido Palomba, referência em perícias criminais e em debate público sobre responsabilidade penal e saúde mental.

Augusto Cury, um dos autores brasileiros com mais best sellers

Guido Palomba, conhecido nos documentários sobre Transtorno de personalidade antissocial

• Augusto Cury: médico psiquiatra, tornou-se conhecido nacionalmente como autor de livros de divulgação em saúde mental e desenvolvimento pessoal, nos quais consolidou um vocabulário próprio (por exemplo, “inteligência multifocal”) e um repertório de estratégias de autocuidado (gestão de pensamento, educação da emoção). Sua atuação estendeu-se a programas educacionais de habilidades socioemocionais em redes escolares privadas e públicas por meio de iniciativas como a “Escola da Inteligência”, com materiais e formação voltados a professores, famílias e estudantes, e presença em eventos e mídias de grande circulação.^[982][983] A bibliografia de Cury abrange dezenas de títulos de alta vendagem no mercado editorial brasileiro, com ênfase em ansiedade, estresse, atenção plena, relações familiares e educação socioemocional. A recepção é bifronte: por um lado, leitores e escolas relatam ganhos de letramento emocional e engajamento em práticas de autocuidado; por outro, parte da comunidade acadêmica critica a ausência de ensaios clínicos controlados e a imprecisão terminológica quando conceitos autorais são apresentados como modelos teóricos gerais, recomendando distinguir claramente propostas de divulgação e intervenções com evidência padronizada.^[984][985]
• Guido Palomba: é médico psiquiatra com longa atuação em psiquiatria forense, tendo realizado perícias criminais e cíveis de alta repercussão, participação em conselhos técnicos e produção autoral voltada à interface entre saúde mental, responsabilidade penal e criminologia clínica. Sua presença em debates públicos — entrevistas, pareceres e livros — o consolidou como uma das vozes mais reconhecíveis da perícia psiquiátrica no país.^[986][987] Os textos de Palomba, ao lado de sua docência e atuação pericial, abordam semiologia forense, imputabilidade, medidas de segurança e avaliação de risco de violência, com forte ancoragem no direito penal e na prática pericial brasileira. A recepção elogia a clareza técnica e o acúmulo de casos, ao passo que parte da literatura acadêmica recomenda a constante atualização conceitual (por exemplo, nos construtos de “periculosidade” e de “transtorno de personalidade antissocial”) e o alinhamento a diretrizes baseadas em evidências para avaliação de risco e tratamento no sistema de justiça.^[988][989]
• Ana Beatriz Barbosa Silva: médica psiquiatra formada no Rio de Janeiro, tornou-se conhecida pela atuação clínica, palestras e presença midiática discutindo transtornos mentais comuns e temas de alta repercussão social (psicopatia, TDAH, ansiedade). Sua obra “Mentes Perigosas: o psicopata mora ao lado” alcançou grande circulação e catalisou debate público sobre violência, empatia e responsabilização penal, com desdobramentos em entrevistas e séries televisivas.^[990][991] Além de “Mentes Perigosas”, a autora publicou títulos sobre TDAH, ansiedade, bullying e relações afetivas, consolidando um estilo explicativo e narrativo que aproxima leitores leigos de temas técnicos. A recepção soma altas vendagens e ampla exposição na mídia a críticas acadêmicas de simplificação de constructos (por exemplo, o uso amplo do termo “psicopata” fora de contextos diagnósticos estritos) e de risco de estigmatização, o que é reconhecido pela literatura internacional como um desafio recorrente na interface entre divulgação e ciência forense.^[992][993]

Damares Alves (Republicanos-DF) na Comissão de Direitos Humanos e Legislação Participativa (CDH)

• Neutralidade e imparcialidade: Em dezembro de 2020, um manifesto subscrito por centenas de psiquiatras criticou publicamente a Associação Brasileira de Psiquiatria por suposto alinhamento a interesses corporativos e concentração do debate sobre políticas de saúde mental, apontando riscos de medicalização excessiva e de “reserva de mercado” na certificação de especialistas; reportagens noticiaram o episódio e suas repercussões no campo. A ABP, por sua vez, divulgou nota rebatendo as alegações e defendendo seu papel técnico-representativo no diálogo com o governo federal e demais entidades.^{[994][995][996][997]}
• ABP, governo Bolsonaro e políticas de saúde mental: Durante o governo Bolsonaro, a Nota Técnica nº 11/2019 da Secretaria de Atenção à Saúde propôs reorientações na política de saúde mental (expansão de leitos em hospitais psiquiátricos, financiamento de comunidades terapêuticas e alterações no papel dos CAPS). A medida gerou forte controvérsia acadêmica e social, com críticas de remanicomialização; a ABP divulgou posicionamentos justificando tecnicamente as mudanças e sua participação em grupos de trabalho do Ministério da Saúde.^{[998][999][1000][1001]}
• Comunidades terapêuticas, financiamento e debates em direitos: Inspeções do Conselho Federal de Psicologia e do Conselho Federal de Serviço Social relataram violações de direitos em comunidades terapêuticas (CTs) — internações forçadas, trabalho compulsório e discriminação —, suscitando recomendações de reforço à RAPS e à fiscalização. Em paralelo, houve expansão de financiamento federal às CTs a partir de 2019, com apoio público de autoridades e defesa do modelo por setores religiosos e governamentais; críticas acadêmicas e de movimentos sociais caracterizaram o processo como contrarreforma psiquiátrica e retorno à lógica asilar.^{[1002][1003][1004][1005][1006]}
• Rede assistencial, leitos e capacidade instalada: A RAPS prevê atenção primária, CAPS por faixa etária e modalidade, leitos de saúde mental em hospital geral, serviços residenciais terapêuticos e unidades de acolhimento. A redução de leitos em hospitais psiquiátricos foi acompanhada por expansão de CAPS, mas análises recentes apontam insuficiência de leitos de retaguarda para internações curtas e de serviços intermediários em certas regiões, resultando em sobrecarga de emergências e internações fora da área de residência.^[1007][1008]
• Afastamentos do trabalho, burnout e medicalização: Os afastamentos laborais por “transtornos mentais e comportamentais” cresceram na última década, com destaque para depressão, ansiedade e transtornos relacionados ao estresse (incluindo burnout), tornando-se uma das principais causas de concessão de benefícios por incapacidade no país, segundo bases do INSS e painéis do Observatório de Segurança e Saúde no Trabalho (MPT/OIT).^[1009][1010] Críticos apontam risco de medicalização de sofrimentos sociais e condições de trabalho precárias; por outro lado, a literatura reforça a legitimidade clínica do burnout como fenômeno ocupacional na CID-11, com necessidade de intervenções organizacionais e individuais.^[1011]
• Regulação e farmacovigilância: O controle de psicotrópicos no Brasil baseia-se na Portaria SVS/MS nº 344/1998 e em resoluções da Anvisa (notificação de receita, retenção, escrituração). Em 2023, a Anvisa reforçou alertas sobre zolpidem (uma Z‑droga), ampliando controles e exigências de rotulagem e prescrição especial face ao aumento de notificações de uso inadequado e eventos adversos.^[1012] Apesar do arcabouço regulatório, reportagens e fiscalizações periódicas identificam venda irregular de psicotrópicos (incluindo metilfenidato) em canais não autorizados e desvio de medicamentos (“mercado paralelo”), indicando desafios de fiscalização e de uso responsável.^[1013][1014] Pesquisas em populações estudantis brasileiras documentam uso não médico de psicoestimulantes para “melhora de desempenho”, com implicações para políticas de prevenção e fiscalização em ambientes educacionais.^[1015]
• Diretrizes, instituições e dissensos públicos: O debate público em saúde mental no Brasil envolve entidades profissionais com ênfases distintas. A Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP), o Conselho Federal de Medicina (CFM) e o Conselho Federal de Psicologia (CFP) frequentemente divergem sobre temas como internação involuntária, políticas de drogas e modelos de atenção (ênfase em serviços substitutivos versus leitos). O Ministério da Saúde coordena a RAPS e publica diretrizes, mas a construção de consensos interinstitucionais permanece desafiadora, refletindo diferentes matrizes teóricas e experiências de cuidado.^[1016][1017] A curta duração da residência psiquiátrica no Brasil é alvo de críticas recorrentes em publicações acadêmicas e posicionamentos institucionais (ABP, CFM, WPA), que recomendam a ampliação do tempo mínimo de residência e maior ênfase em psicoterapia e psiquiatria comunitária.^[1018]
  

  Aglomeracao de usuarios de crack na Cracolândia.
• Cracolândia, drogas e redução de danos: A “Cracolândia” tornou-se símbolo de controvérsias sobre políticas de drogas no país, com alternância entre estratégias repressivas, internação compulsória/involuntária e abordagens de redução de danos. Evidências nacionais sugerem que cenas abertas de uso demandam respostas intersetoriais (moradia, trabalho, saúde, assistência social) e intervenções de alcance comunitário; a efetividade de ações centradas apenas em coerção é questionada na literatura, que recomenda continuidade do cuidado e vínculos territoriais.^[1019][1020]
• Arsenal terapêutico no SUS e incorporação tecnológica: A RENAME prioriza medicamentos com efetividade e custo-efetividade estabelecidas. Críticas apontam ausência de determinados fármacos mais recentes (p. ex., alguns antipsicóticos e antidepressivos de última geração) na rede pública; decisões da CONITEC em geral ponderam evidências comparativas, segurança e impacto orçamentário, recomendando ou não a incorporação conforme análise técnico-científica.^[1021][1022]
• Leitos, segurança e internação de alto risco: A oferta de leitos psiquiátricos para internações de curta duração (risco agudo para si ou terceiros, psicose grave, abstinência complicada) permanece aquém da demanda em diversos territórios, segundo análises acadêmicas e relatórios de gestores. Isso repercute em “boarding” em emergências e em encaminhamentos para longe do território de origem, dificultando a continuidade do cuidado.^[1023]
• Estigma (“psicofobia”) e gênero na profissão: O estigma social (campanhas no Brasil utilizam a expressão “psicofobia”) permanece obstáculo à busca de ajuda e à reintegração social, impactando diagnósticos como esquizofrenia e transtorno bipolar; estratégias de redução do estigma incluem educação, contato social e políticas antidiscriminatórias.

• Comparação internacional das residências médicas: Ao comparar o Brasil com países de desenvolvimento econômico e sistemas de saúde mental semelhantes — como Argentina, México, Colômbia, África do Sul, Índia e Turquia —, destacam-se diferenças marcantes: O Brasil adota uma das menores durações do mundo (3 anos obrigatórios), enquanto Argentina, África do Sul e Turquia exigem 4 anos; México, Colômbia e Índia variam entre 3 e 4 anos.^[1024] O país possui 3,5 psiquiatras por 100 mil habitantes, superior à África do Sul (1,59) e à Índia (0,29), mas ainda insuficiente para cobrir as demandas do Sistema Único de Saúde (SUS), sobretudo fora dos grandes centros.^[1025] O tratamento gap (proporção de pessoas com transtornos mentais que não recebem atendimento adequado) permanece elevado: 75% no Brasil, 78% na África do Sul e 85% na Índia.^[1026] Apesar de avanços na rede pública (SUS/RAPS), o Brasil enfrenta déficit significativo de psiquiatras em regiões periféricas e no interior, agravado pela concentração de especialistas em grandes centros urbanos.^[1027]

Protesto da Cientologia contra a Psiquiatria moderna (Antipsiquiatria) realizado nos EUA.

A instituição da psiquiatria tem atraído controvérsias desde o século XIX, inicialmente a partir de campanhas públicas de pessoas com experiência de vida em asilos, e, mais tarde, por correntes como a psiquiatria social, a psicanálise, a psicoterapia e a psiquiatria crítica, que questionam a hegemonia de uma visão estritamente biológica do transtorno mental e ressaltam dificuldades conceituais sobre a natureza do sofrimento psíquico e a autoridade clínica decorrente dessas concepções.^[1028] Entre os pontos recorrentes estão a distinção entre “transtornos da mente” e “doenças do cérebro” (e o risco de reducionismo),^[1028] o papel e a influência da indústria farmacêutica sobre a agenda de pesquisa, comunicação de benefícios e subnotificação de efeitos adversos,^[1028][1029] e a crítica de que o conceito de “doença mental” pode, em contextos históricos e sociais específicos, ser mobilizado para rotular e exercer formas de controle social sobre crenças e comportamentos dissidentes (por exemplo, a classificação da homossexualidade como transtorno até a década de 1970, ou diagnósticos racializados no período escravista norte‑americano).^[1028]

Em 2005, o ator estadounidense Tom Cruise, integrante da Cientologia, criticou publicamente a atriz e modelo Brooke Shields por utilizar antidepressivos no tratamento de Depressão pós-parto, declarando em entrevista ao programa Today, da NBC, que a Psiquiatria seria uma “pseudociência” e afirmando que tais medicamentos “não curam nada”. A posição do ator provocou reação negativa de profissionais de saúde mental e do público.^{[1030] [1031] [1032] [1033]}

A validade científica do diagnóstico psiquiátrico também é tema de debate. Em 2013, Thomas Insel, então diretor do National Institute of Mental Health (NIMH), afirmou que o DSM carece de validade porque suas categorias se baseiam em consensos clínicos e não em marcadores laboratoriais objetivos, defendendo investimentos em domínios mensuráveis de função cerebral e comportamental.^[1034] Outras análises apontam que explicações populares como a “teoria do desequilíbrio químico” da depressão (centrada na serotonina) carecem de sustentação empírica sólida e simplificam em excesso mecanismos complexos, recomendando comunicação pública mais cautelosa sobre eficácia e riscos de tratamentos.^[1035]

Críticas clássicas vindas de dentro e de fora do campo incluem as de Thomas Szasz, que descreveu a “doença mental” como um mito e enfatizou o risco de confundir problemas de vida e conflitos morais com entidades médico‑patológicas,^[1036] e as de Peter Breggin, que questionou a segurança e a relação benefício‑risco de intervenções biológicas, defendendo abordagens centradas na pessoa e maior transparência sobre efeitos adversos.^[1037] Paralelamente, organizações internacionais e movimentos de usuários e sobreviventes têm demandado a redução de práticas coercitivas, a ampliação do cuidado centrado na pessoa e a adoção de serviços comunitários orientados por direitos humanos.^[1038]

O termo antipsiquiatria foi cunhado pelo psiquiatra David Cooper em 1967 e popularizado por autores como Szasz; já o vocábulo alemão Antipsychiatrie era usado desde o início do século XX. A premissa básica atribuída ao movimento antipsiquiatria inclui a crítica à medicalização do desvio, a denúncia de tratamentos potencialmente danosos e a ênfase em determinantes sociais e políticos do sofrimento psíquico.^[1039][1040] Tais críticas ganharam força histórica diante de intervenções hoje consideradas arriscadas, como a psicocirurgia — por exemplo, a lobotomia frontal —, cujo uso declinou acentuadamente a partir do fim da década de 1970.^[1041]

No interior do próprio campo, autores da psiquiatria crítica sustentam posições predominantemente antirreducionistas, enquanto outros argumentam que a ciência contemporânea da saúde mental tem avançado para modelos biopsicossociais e integrativos, coexistindo com a psiquiatria “ortodoxa”, ainda que várias objeções permaneçam em aberto.^[1042] Em síntese, as controvérsias na psiquiatria refletem incertezas conceituais, empíricas e éticas persistentes; propostas de reforma apontam para a necessidade de abertura ao escrutínio, pluralismo de modelos explicativos e práticas baseadas em evidências e em direitos.

• Neurociência
• Neuropsiquiatria
• Psicanálise